非典型伤寒早期漏诊二例分析

姑姑机

临床资料

【例1】  男，27岁。利比里亚居民。以不规则发热3d就诊，以轻度寒战、发热起病，体温达39.0℃，出汗后体温下降，发作间隔18～36h不等，间歇期体温波动于37.4～37.8℃，伴头痛，食欲缺乏，全身酸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咽痛、咳嗽，无皮肤出血和黄染。查体：表情淡漠，相对缓脉，未见玫瑰疹，巩膜无黄染，心肺未见异常，腹平软，肝脏未触及，脾肋下1.0cm，质中，无触压痛，右下腹无压痛；B超检查示脾大；查血白细胞4.0×10^9/L，血小板98×10^9/L，血红蛋白128g/L；肝功能正常血涂片找到恶性疟原虫，门诊接诊医师诊断为恶性疟疾。给予口服青蒿素抗疟治疗。1周后患者复诊诉服药后仍有不规则发热、出汗，体温37.6～38.4℃，头痛、食欲缺乏、全身酸痛症状无好转，出现轻度右下腹隐痛不适，查体：巩膜轻度黄染，心肺正常，腹平软，肝肋下未触及，脾增大为肋下2.0cm，右下腹略有压痛，查血白细胞3.8×10^9/L，血小板96×10^9/L，中性粒细胞0.85；血涂片示恶性疟原虫数量明显减少，继续按恶性疟疾治疗给予口服青蒿素。4d后患者不规则发热加重，体温波动于38.6～39.2℃，头痛、食欲缺乏、全身酸痛等症状亦无好转，查体未见明显变化，血涂片示疟原虫消失。行血培养后予试用阿莫西林口服抗感染治疗，3d后患者再诊诉病情明显好转，血培养证实伤寒杆菌感染。就诊2周后明确诊断为恶性疟疾合并非典型伤寒，应用抗生素治疗2周后痊愈。

【例2】  男，25岁。埃塞俄比亚籍士兵。以不规则发热4d就诊。伴食欲缺乏，全身酸痛，体温最高时达38.6℃，出汗后体温可下降，但不能降至正常水平，发作间隔14～32h不等，间歇期体温37.4～37.6℃。无咽痛、咳嗽，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，经所属一级医院血涂片镜检证实为恶性疟疾，口服氯喹治疗3d无好转，为寻求青蒿素治疗而就诊。查体：体温38.0℃，表情淡漠，相对缓脉，未见玫瑰疹，巩膜无黄染，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及。查血白细胞4.2×10^9/L，中性粒细胞0.78，血小板108×10^9/L，血红蛋白126g/L；血清胆红素正常，丙氨酸转氨酶68U/L，天冬氨酸转氨酶116U/L；B超检查示脾大，血涂片找到恶性疟原虫。门诊接诊医师诊断为恶性疟疾，给予口服青蒿素抗疟疾治疗。5d后患者复诊，诉服药后不规则发热无好转，体温37.2～38.8℃，且出现轻度腹泻，食欲缺乏、全身酸痛症状无好转。查体：巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹平软，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质软，无触痛，B超检查示脾大。查血白细胞3.5×10^9/L，中性粒细胞0.87，血小板106×10^9/L；血涂片示疟原虫阴性，继续按恶性疟疾治疗，改用蒿甲醚抗疟疾治疗3d后病情无好转，予左氧氟沙星静脉滴注2d后体温明显下降，伤寒血清凝集试验O凝集价1:160。继续予左氧氟沙星治疗1周后体温正常。证实为恶性疟疾合并非典型伤寒，经应用抗生素治疗后痊愈。

讨论

伤寒是由伤寒杆菌引起的肠道传染病，临床上以持续高热、表情淡漠、腹部不适、肝脾大、周围血象白细胞低下为特征；部分病例可有玫瑰疹。非典型伤寒不具上述典型症状，早期易误诊、漏诊。

本文2例漏诊原因分析：①考虑问题不够全面，思维空间狭窄，过分强调一元论思维方式。门诊医师在初诊时依据不规则发热、出汗、头痛、全身酸痛、食欲缺乏、脾大及血涂片镜检发现恶性疟原虫诊断为恶性疟疾是合理的。但抗疟治疗后病情无好转及发热间期体温不能完全降至正常水平，应重新考虑有无合并其他疾病。②缺少与当地医疗机构的疫情信息交流，对当地疫情了解不深，片面考虑驻地是疟疾流行疫区，而忽略了其他传染病的存在。非洲是疟疾流行十分严重的地区，疟疾可能合并其他疾病，因驻地无自来水系统及正规的粪便处理系统，加之缺医少药，伤寒十分流行。故疟疾合并伤寒的患者并不少见，维和医疗人员对此应引起足够重视。③本文2例血白细胞均无升高，甚至偏低，未能引起接诊医师的警示。伤寒患者的白细胞水平通常无明显升高，尤其是嗜酸粒细胞下降更为明显，甚至可降为0，医师在接诊后未开具嗜酸粒细胞计数检验申请亦是早期漏诊原因之一。④未充分重视临床表现的细节，如2例发热间期基础体温均高于正常水平，这与疟疾发热不相符；例1有右下腹隐痛不适及右下腹略有压痛，这与疟疾腹部症状不相符，通常疟疾患者的腹部症状更为弥散。若接诊医师十分重视这些细节，给予适当分析不至漏诊。⑤未充分认识存在非典型病例的可能性是早期漏诊的又一原因。非典型伤寒的表现多种多样，可以表现为上述病例的不规则发热，甚至无发热，部分病例无表情淡漠，或仅以肠穿孔、消化道出血等为首发症状，亦可仅表现为腹泻、腹部不适、肝脾肿大等。

来源：李国玉.华北国防医药，2008，20（6）：083.