ANA阴性Jo

炎风

    皮肌炎(Dermatomyositis，DM) 是一种累及皮肤和肌肉的弥漫性、免疫性、炎性疾病，因常合并肺间质病而被误诊为间质性肺炎。患者血清中可测到抗核抗体( ANA) 、Jo-1 抗体及其他肌炎抗体，因而自身抗体检测是鉴别诊断的重要手段之一。本研究报告的1 例 DM 患者曾被误诊为间质性肺炎，实验室检查为 ANA 阴性而 Jo-1 抗体阳性，这种模式在自身抗体检测中比较少见。现结合相关文献报告如下。

1 临床资料

    病人，女，48 岁。3 年前无明显诱因活动后胸闷、气短、呼吸困难在外院诊断为间质性肺炎，给予甲泼尼松龙治疗9个月，停药后出现周身关节肿痛及四肢肌肉痛。去年于外院再次就诊，检查发现 ESR 增快，ASO 阳性，诊断为过敏性血管炎，风湿性血管炎，给予甲泼尼松龙治疗 9 个月，停药后再次出现上述症状。今年为进一步治疗来我院。查体: 面部、双手、足可见水肿; 四肢活动受限，肌肉压痛; 双手掌指关节、近端和远端指间关节肿胀，压痛阳性; 面部皮疹，强光照射后皮肤瘙痒，双手甲周可见红斑。

    双手 X 线未见异常。肺 CT 示双下叶斑片状高密度影，肺纹理增强、紊乱，透过率减低。肺部听诊双肺底可闻及帛裂音。

    实验室检查: 血清蛋白电泳 γ 球蛋白25． 3%，ANA( 间接免疫荧光法，IIF) 阴性，Jo-1 抗体和 Ro-52 抗体( 印迹法) 阳性，Jo-1 抗体浓度为200 U/ml ( ELISA，参考范围 0 ～ 16 U/ml)。肌酶谱: CK 5 061 U/L，CK-MB 116 U/L，LDH 2 988 U/L。肌肉活检: 镜下可见肌纤维肿胀、断裂，肌核增多，局部横纹消失，肌内膜单核细胞灶性浸润，符合肌炎表现。肌电图显示肌源性受损。诊断: 皮肌炎。

    治疗: 给予甲泼尼龙冲击治疗，1 000 mg 加入 250 ml 生理盐水中静滴，1 /d，连续 3d; 然后给予环磷酰胺 0． 4 g/d，加入 100 ml 生理盐水中静滴，1 次/d，隔日重复给药 1 次; 口服甲泼尼龙片 48 mg/d，并进行抗肺纤维化治疗，口服羟氯喹片治疗皮疹。2 周后无明显四肢肌肉及关节疼痛，运动功能恢复，皮疹减轻，无胸闷，活动后气促有改善，听诊肺部未闻及明显帛裂音。复查肌酶谱，CK 503 U/L，CK-MB 34 U/L，LDH 690 U/L，遂出院。出院后1、2、4 个月复诊，肌酶谱全部降至正常，ANA阴性，Jo-1 抗体阳性，浓度为184 U/ml。

2 讨论

    2.1 多发性肌炎和皮肌炎( PM/DM)的自身抗体    PM/DM的发病率为 0.77 /10 万，52% 的患者 ANA 阳性，其中 PM为40%，DM 为 62%。30% 的患者血清中有抗合成酶抗体，其中 Jo-1 抗体是最常见的肌炎特异性抗体，它作用于细胞浆中的组氨酰 tRNA 合成酶，使其失去活性。其他氨基酰 tRNA 合成酶还有 PL-7、PL-12、EJ、OJ 等。Jo-1 抗体是 PM/DM 的标记性抗体，阳性率是其他合成酶抗体的4 ～5 倍，当合并肺间质病变时高达 60%。所有合成酶抗体均与肌炎、间质性肺炎、关节炎、技工手、雷诺现象等相关，又称为抗合成酶综合征，最常见的首发症状是肺炎，其次是关节炎和肌炎，临床诊断时主要症状是肌炎 +关节炎 +肺炎。

    2.2 ANA 检测方法的特点    IIF 法检测 ANA 以 HEP-2 细胞为基质，滴度≥1: 100 时判为阳性。Jo-1 抗体阳性时核型为胞浆颗粒型。本例患者在1: 100 时 ANA 为阴性，降低稀释倍数至1: 10，荧光强度仅稍有增强。而特异性自身抗体谱( 免疫印迹法) 检测发现 Jo-1 抗体阳性，而且浓度高达200 U/ml( ELISA 法) 。因此IIF 法虽然是检测 ANA 的金标准，但由于 Jo-1 抗原在胞浆中表达较少，IIF 法可能不是检测 Jo-1 抗体的最佳方法。如果仅以 ANA 为筛查实验而不做特异性自身抗体谱的检测，将会增加漏诊几率。

    2.3 误诊的原因    DM 为全身性疾病，隐袭起病，常被误诊。本例患者以间质性肺病为初发，从发病到诊断历时 3年，期间被误诊为间质性肺炎、血管炎等，缺乏自身抗体检测是误诊的主要原因。我院初诊检测到 Jo-1 抗体提示有肌炎的可能性。入院后经肺 CT、肺功能、肌酶谱和肌活检等系列检查明确诊断为 DM，及时给予激素冲击治疗和对症治疗，症状明显好转。研究表明，DM 发病高峰为 45 ～ 64岁，女性多于男性，具有肺间质性病变者常伴有 Jo-1 抗体阳性，炎性肌病患者血清中Jo-1 抗体与 Ro-52 抗体常伴随出现。本例患者符合这些情况，在诊断时对这些特点应予以重视。

2.4 诊疗体会

    ( 1) 间质性肺病是 PM/DM 的重要表现，其发生率是20% ～ 65%，当 Jo-1 抗体阳性时，间质性肺病更高达95%。抗 Jo-1 抗体与 DM 的肺损害有极高的相关性，研究发现其抗原组氨酰 tRNA 合成酶高表达于肺泡上皮细胞，推测针对 Jo-1 的自身免疫可能在肺部启动并且造成免疫损伤。DM 往往以间质性肺病为首发症状，易造成误诊，故及时检测抗 Jo-1 抗体有助于早期诊断和治疗。自身抗体检测简便易行且创伤小，对于不明原因肺部疾病患者，应完善自身抗体系列的检测以免漏诊自身免疫性疾病。

    ( 2) 临床上除熟悉 PM/DM 的诊断标准如近端肌无力、骨骼肌源性的肌酶谱升高、肌电图示肌源性改变、肌活检有炎性表现、皮疹等，还要重视抗 Jo-1 抗体检测及雷诺现象、关节炎等特殊表现。成人 DM 患者使用激素及其他免疫抑制剂治疗后病死率由 70% 下降至 10% ～14%，功能恢复率明显进步，可能与早期诊断、早期使用免疫抑制剂治疗有关。CK 敏感性高，与疾病活动性相关，常在病情加重时升高，缓解时下降，是临床上用于 PM/DM 检测的最常用指标。

    ( 3) 通常情况下，特异性抗细胞成分的抗体阳性总是伴随着 ANA 阳性，本例患者表现为Jo-1抗体阳性而 ANA 阴性，是比较少见的病例。国内研究发现，常规检测的 167 例 ANA 阴性( IIF 法) 患者中，约 1 /10有不同的特异性自身抗体( 免疫印迹法) ，其中超过半数患者最后明确诊断为自身免疫性疾病，这可能与 IIF 所使用的基质、相应抗原的表达量等有关。因而仅用 ANA 作为风湿免疫性疾病的筛查实验有欠缺，应同时做ANA 谱的检测。

        编者体会：
            荧光法ANA和印迹法ANA谱同时检查可避免误诊。
            使用ELASA法检查特异性ANA抗原，可定量，印迹法为半定量，可作为疗效检测。
        作者：解放军沈阳军区总医院检验科，郭大文，王 晔等。