妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识解读

炎风 · 发表于 2017-3-16 00:58:23

本讲座是樊尚荣教授在厦门第十次全国妇产科学术会议上关于《妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识解读》的专题讲座，经讲者同意，发表出来供广大网友共同学习、交流。

各位同道，大家好，很高兴和大家分享妊娠合并梅毒的诊断和处理的专家共识。这个共识的内容只是在网上搜狗一搜梅毒和妊娠两个字，你就可以免费下载了PDF文章。妊娠合并梅毒经过大家的努力只是在治疗效果上已经获得了几乎可以完全的阻断母婴传播，如果能够规范的及时筛查出来诊断，按规范的治疗，几乎99%的小孩都不会被感染，现在就是需要我们妇产科医生更熟悉这个病的诊断和处理。规范的制定是为了让我们的处理和国际接轨，这个指南和过去的操作还是有不一样的地方，所以为了进行这些改进，感染协作组和中国CDC还有皮肤性病专家讨论了很长一段时间，最后发表了这个共识，这个新的共识主要是与国际接轨，较高的母婴传播阻断率，这个可能就是介绍我们国家的妊娠期梅毒的发病率，就检出率大概是千分之二到五，这个经常会碰到，在这个幻灯片里面还提到了母婴传播率，这上面显得很高，事实上没这么高，先天梅毒的诊断有问题。

这次我们国家发表的在中国临床传播阻断的情况，主要是前面一个是美国的，后面是中国的，临床的阻断率几乎可以达到100%。这是在深圳的一个研究，过去在03年到05年母婴传播阻断率，就先天梅毒发生率4-5%，实际上这4-5是因为发生感染的那些主要是因为没有及时诊断，我们不知道，来了就已经到晚孕期了，来不及阻断了。

这个是一般的知识，就是怀孕了以后梅毒如果不治疗，会造成围产儿的死亡，所以我们会在指南里面强调死胎的孕妇要做梅毒的筛查。这个就是先天梅毒发生有关的因素，第一个就是梅毒的期别，早期传染性越强，晚期小孩被感染的机会就非常低了，与治疗的早晚有关，如果很早的我们按规定在前三个月筛出来了，在这个时候治疗，那几乎就可以完全阻断，所以这上面的研究在20周之内的治疗，99%的先天梅毒都可以预防，但是要到了生了，最后30天发现，治疗效果就很差了，阻断率很差了。还有一个与抗滴度有关，滴度主要还是反映了期别，越早期这个滴度越高，所以滴度越高，母婴传播率越高，如果来一个孕妇，这个滴度不变，是1:2，1:4了，可能你不治疗它也不会被传染，这样的病人孕妇是阳性的，丈夫是阴性的，不会传播给她的丈夫，这种低滴度传播率会非常低，还有一个因素就是规范检查，这些都是梅毒治疗失败的因素，主要还是没有好好产检、滴度高、治疗晚这些，这个就是一期梅毒看到下疳，这个也是下疳，这是梅毒的扁平疣，这是二期梅毒全身的表现，所以一期梅毒是在生殖道部位，刚才扁平疣也是在生殖道部位，二期梅毒在全是，到手上，到肚子上，腹壁出现疹，这些疹都不是刻意的，所以都是靠血清学来检查。

对于梅毒的诊断临床医生、妇产科医生总是觉得不想去记这些知识，不想学习这个，所以最后就造成看到结果就不知道什么意思，所以筛查梅毒要强调怀孕前三个月要筛查，第二个要知道这个化验是非螺旋体实验，医生总觉得螺旋体实验不是直接查吗，事实上我们检查梅毒特别是代表有没有感染性的非螺旋体的实验，就是RPR或者叫TRUST。像螺旋体实验这个如果感染过，一个女性感染过梅毒，她下面这个TPPA会终身阳性，所以在过去就是说前一个筛查就可以确诊，现在新的观点这两个是相互筛查、相互确诊，所以你筛查了之后也可以用TPPA筛查或者用RPR筛查都可以，也就是说发现TPPA阳性了，你再用RPR确诊，所以在临床上经常查梅毒和艾滋病的是TPPA，就是相互确诊，如果TPPA阳性了，RPR也阳性了，你就会看到它的活度或者是低度更高了，另外RPR可以反映治疗效果，治疗好了，有效了RPR的滴度就会下降，后面这个FTA不能反映治疗效果。

另外对这些高危的孕妇还可以在孕晚期第二次筛查，对于有死胎的一定要查，死胎、死产的都要进行梅毒的筛查，没有做过筛查的婴儿在出院前也要进行筛查，查查到底有没有问题，梅毒在诊断上指南讲的都很清楚，一期梅毒下疳了，标本查一个螺旋体，根据血清学两个筛查相互确诊，有指征的测脑脊液。

治疗方面和非孕期一样的，如果不能确定的治疗了没有，为了预防胎儿被感染要积极治疗，有一个人是阳性的，你不知道她前面治没治，这次怀孕一查RPR1.4那就治疗，这个用法和用量和跟非孕期相似，必要时增加疗程，青霉素要用长效青霉素，现在打一针管三周，这个是苄星青霉素。普通青霉素打一针半衰期30分钟，三四个小时作用就消失了，我们刚才说的就是普通青霉素，苄星青霉素，这个具体的方案指南上都有，苄星青霉素，期别很清楚的，打两次，一个星期打一针，普鲁卡青霉素比较麻烦，每天要打10天，这是你看到了一期，看到了二期，你经常看到的症状，来了以后什么都看不到就是RPR阳性，这种要打三次，三周，所以打一针就特别有效，20多天，所以连打三周，它的作用时间是很长的。对于青霉素过敏的人，国内很多青霉素都过敏，大家很多担心和害怕，所以对于有些病人可以用于头孢菌素，用头孢的话可能用比较好的头孢，用罗氏芬，头孢曲松是一个长效的头孢，其他的头孢是短效的，但是用头孢的时候要告知治疗失败的风险，没有很好地资料说它能阻断母婴传播，而另外一个你要用红霉素治疗，要明确的告诉不能阻断母婴传播，有头孢的时候不知道能不能阻断母婴传播，两个的表达还是不一样的，一个是告诉你肯定不能阻断母婴传播，一个是不知道。治疗孕妇梅毒的时候要注意可能有吉-海反应，可能要监测，在治疗的过程中可能会死胎，因为梅毒螺旋体很多的时候用了抗菌素的时候这些抗原反应，抗原释放出来菌子死掉了，会发热，会死胎，四环素不能用，红霉素肯定不能用挡住这些梅毒，还要查其他的性传播病原体，HIV，淋病，衣原体。治疗有效就是治疗变现早期梅毒病灶消失，如果是潜伏梅毒RPR滴度下降。

治疗后要随诊，在孕期五个月要复查这个滴度，特别是滴度高的，现在就可以看出来我们的指南到随诊这一步，前面的诊断和治疗已经讲完了，就没有强调过去我们在书上看到的，在孕早期治疗一个疗程，在孕晚期重复治疗，所以这个指南跟之前不同的，就是没有强调常规在晚孕期重复治疗，但是要特别强调对这些孕妇进行随诊，如果你没有进行重复治疗，又不会随诊，那就很危险了，如果在随诊的过程中发现她滴度下降不满意，或者是又升高了，那需要对有指征的重复治疗，而不是常规重复治疗。这种低滴度的不会下降到1-2个，所以那种1:32,1:16,1:8这个会很明显的下降，证明它无效，所以对于下降不满意的重复治疗，但是对一个低滴度的，它本身就是1:2,1:4，那它也不会下降，只要它没升高就不用重复治疗了。

产科处理方面要知情选择，对于发现比较晚的如果她还是害怕要求终止妊娠也是可以的，但是应该首先知道母婴传播阻断率是非常高的，这个可以阻断的。

先天梅毒的表现更要做规范的超声检查。分娩方式要有产科指征，梅毒治疗以后不需要剖宫产，这个是很明确的，还有一个母乳喂养是可以的，只要母亲治好了。相反的话还要担心的小孩要患先天梅毒那就不能母乳喂养了，因为有可能小孩传给母亲，规范治疗以后可以母乳喂养。

后面就是一些新生儿的处理，新生儿的处理分四种情况，第一个就是诊断和高度怀疑先天梅毒的新生儿，这个不能随便怀疑小孩有先天梅毒，我们看一下诊断和高度怀疑先天梅毒其实是很典型的，就是说你看到了先天梅毒的表现是小孩有肝大或者有触诊，或者你从病变部位从胎盘找到了螺旋体，或者是新生儿RPR滴度超过了母亲的4倍，我们的医生这个地方也老犯错误，小孩生出来了，给小孩取血，取了血她不知道查什么，但还是想着梅毒嘛，就可以螺旋体抗体，结果错了，核心抗体小孩基本上都是阳性的，核心抗体母亲是阳性的，通过胎盘传给胎儿，它不能做诊断，所以小孩取得一定是非特异性螺旋体抗体它的叫RPR或者叫TRUST，所以超过4倍它才算是诊断和高度怀疑先天梅毒，这个是第一种情况。小孩给你不一样的都是阳性的这个不是先天梅毒，我们看到第一张表格为什么中国那么多先天梅毒，其实那些都不是先天梅毒。这是第一种情况看到了病变了，这个很大的胎盘，这个是第一种情况高度怀疑先天梅毒，这是皮肤，这有溃疡，这个肝大，肚子都鼓起来了，胎盘巨大，昨天诊断地中海贫血的时候一看碰到一个巨大胎盘，看到一个死胎就想到先天梅毒，要和地中海贫血鉴别。这个是鼻眼，这个是上颌都穿孔了，还有这个梅毒的牙齿，这个就是高度怀疑，看到这个你还得做PPTA和RPR，看到这个要查血的检查，这个就不重要了，只在过去误诊的太多了，实际上真正的先天梅毒很少，绝大多数都不是先天梅毒，这是美国九十年代是这样的，现在都进步了，这个也是一样的，早期美国治疗的先天梅毒都不是先天梅毒，这个就是刚才中国的那个报告，看到了好像先天梅毒很多，事实上做了42例，1例都不是，所以报的CDC的先天梅毒最后都不能确诊是先天梅毒，因为母亲感染了这个看似可以通过胎盘达到胎儿，所以胎儿阳性不是说就是先天梅毒，6个月以后抗体就消失了，一定要当时查是还是不是叫做ADSIGM,查IgM而不是查IgG，所以你看这个报道42个先天梅毒一个都不是最后确诊，这个也就是说国内报道的先天梅毒其实最后都不是，人家在那好好的治疗，哪有这么多先天梅毒，其实就是诊断先天梅毒的标准有问题，还有我们现在研究乙肝的，认为乙肝的传播，只是到六个月、十二个月以后才知道传播了没传播，就是错误的诊断，还是第一种情况，对小孩还要按先天梅毒治疗，这种小孩需要放到儿科输青霉素，你看八个小时输入一次，十二个小时输入一次，用这个方案。

第二种情况就是妈妈是梅毒生出来的小孩滴度不够超过母亲四倍，在这种情况下就是没有很好地治疗，产前一个月之内治疗，用青霉素治疗，治疗以后滴度没有很好的下降，这些情况就是孩子没好好治的情况这叫第二类情况，这种未规范治疗的就不属于第二种情况，那就属于第三种情况，这种没有规范治疗的小孩要检查，这种小孩可以治疗，有的时候怕麻烦只打一针，就看你怀疑肺感染的程度了，如果怀疑度低就打一针就行了，怀疑度高就按先天梅毒，第三种情况就是查到小孩一样母亲是梅毒，小孩一查滴度是阳性，滴度但是不高是1:2，和母亲一样，达不到，大于等于4就是妈妈是1:4，小孩是1:16那个才是第一种情况，所以这种情况小孩一定在孕前是很好的治疗了，这种情况不需要小孩定期进行检查，也不需要进行治疗，实在不放心打一针就可以了，所以这个第三种情况，这是规范治疗的。

我们可能在临床上经常碰到这种情况，因为进行了规范的筛查，在孕期都治疗了，到生的时候母亲一查还是1：2、1:4，小孩生出来一查1：2、1:4，这种不能确诊小孩一定是先天梅毒，但小孩送到儿科去输入青霉素治疗这个是不恰当的。

第四种情况就是母亲在怀孕前就会很好的治疗了，或者是怀孕了一查RPR的滴度1：2和1:4，这些小孩其实也不需要特别的治疗。在我们的病人里面还有一部分就是来了以后一查TPPA是阳性，现在RPR是阴性的，这个就是妈妈已经治好了，以前得过梅毒已经治好了，这是这种情况，这种一来就是一个低滴度的从来没治疗过的孕妇可以给治疗一个疗程，但是对这种小孩你看无需对婴儿选择、检查和治疗，或者不放心就打一针青霉素5万单位，也根据体重，所以一般三公斤的小孩15-20万单位打一针就可以出院了。我们对这些小孩强调跟母亲一样需要在晚孕期常规的治疗，我们对这些新生儿强调按照这四种情况特别是第三种和第三种情况不需要去儿科打一针十天的针，但是对这些小孩一定要强调对这些小孩进行追踪，一个月、两个月、三个月要各检查一次，如果小孩没被感染这种抗体滴度就会下降，一般半年的时候就可以消失。如果发现这个滴度下降不满意， 1:4就持续1:4一直不下降，那必要的时候可以治疗，还有一个办法就是直接测IgM，这个就是当时明确诊断，所以我们要当时诊断先天梅毒你就要测IgM，如果你用非特异性螺旋体抗体RPR或者TRUST，那你就要追踪到半年，半年以后如果还没下降到正常那就是先天梅毒，如果消失了那就不是，要看有没有母婴传播阻断，就一定要追踪。

所以总结一下，我们通过大家的共同努力为这个梅毒的母婴传播阻断，在技术上已经很好了，可惜这些东西很多是在CDC慢病医院治疗，我们很多医生都不治疗，总而言之这个病通过规范筛查，是能够阻断的，要选长效的青霉素治疗。治疗方案最常用的苄星青霉素一个星期240万单位，一个星期打一针，连打两到三针，打两针还是打三针，提前明确的打两针，实在不明确的打三针，不需要重复在晚孕期常规治疗。对这些妈妈生的小孩重点要随诊，不能随便的诊断先天梅毒。对于刚才看到的第三种和第四种情况，也就是一开始就治疗过的或者低滴度的，或者规范治疗的第三种或第四种情况，这种小孩其实在我们产科打一针就可以出院了，或者是儿科打一针就不要在那住院治疗了，这个会造成很大的压力。还有一个是通过我们的努力妊娠合并梅毒几乎得到了根治，有可能根治，不让发生先天梅毒。我们参加会议最大的进展，全球都在做的事情是对艾滋病的母婴传播的阻断，在发达国家艾滋病的母婴传播阻断几乎可以达到，这个传播阻断的失败率1-2%，就是99%得艾滋病的妈妈可以得到一个健康的小孩，而我们国家艾滋病的母婴传播率还是10%-20%，也是一样的是在由CDC来治疗，但是这些小孩还是到产科生，产科医生还是有必要知道艾滋病母婴传播的阻断的一些知识，这个叫鸡尾酒疗法，在妊娠期阻断。如果把病毒的滴度考虑到是压的很低的时候可以阴道分娩，现在有一个大的进展就是鸡尾酒孕期阻断，第二个可以阴道分娩不用再剖宫产，当然不要母乳喂养是最好的，我就讲这么多，谢谢大家！

编辑：范伟伟