感染热点问与答（四）

山泉

感染，是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。实验室检查包括血及其他可采集到的体液的细菌、真菌、病毒和分枝杆菌的分离培养，全部血球计数和抗体滴定（如伤寒、布氏菌病和某些病毒病）。
       

        定向点金《临床实验室》汇集读者问题，形成相关热点话题，邀请相关专家与研究人员“答疑解惑”，以期有助于感染的检测与诊断、治疗。
       

        问：目前大多数医院均引进鉴定仪，对微生物鉴定及药敏分析作用大，但如何能最大限度的从标本中培养出病原体成为关键问题，如何配比增加基础培养基？增加阳性培养率？
        周惠平教授：目前培养基的种类已经相当多，适当增加培养基可以考虑，但实验前的质量控制非常重要，是提高阳性率的关键。
        徐元宏主任：这个问题比较复杂，一般采用行业指南和标准，比如下呼吸道标本采集与检验指南、血培养采集指南、临床检验操作规程（第三版）、CLSI-2014等；其次临床微生物检验基本功也很重要（涂片及各种染色）；再者临床微生物检验者经验也很重要，它不像临床生化、临床免疫按照SOP来操作即可，需要甄别正常菌群与致病菌，需要根据临床表现或症状采用不同培养基、培养方法等。
        孙长贵主任：自动化微生物鉴定和药敏试验分析系统在临床微生物学实验室的应用，对提高菌株鉴定和药敏试验结果的正确率，以及解放劳动力等方面都起到非常大的促进作用。临床微生物学实验室提高鉴定正确率固然重要，但更重要的是提高病原体从标本中的检出率。为了最大限度从标本中培养出病原体，提高阳性检出率，应从选择用于标本中病原体分离培养的培养基入手。根据临床感染部位和疾病指征、标本来源和镜检结果来选择分离培养基，以增加对不同病原菌的检出，见表1和表2。

        珠海迪尔：目前国内在各个级别临床实验室职业技能提升培训会议中，多位业界专家不约而同的指出可从以下几个方面着手：
1.临床检验人员微生物检验水平的提升；
2.重视原始标本的镜检；
3.严格按照标准取样和送样；
4.选取有利的培养基进行组合；
5.对现有的培养基严格质控。

       

       

       

       

       

        问：肥达氏反应目前有无替代方法？
        周惠平教授：肥达氏反应现在仍然是检测由沙门氏菌引起的伤寒和副伤寒的经典检测方法，目前看来还是最好的方法。有一些新的方法出现，但是还是有这样或者那样的不足。如果培养出新的菌群的话，那就是分型的问题了。
        徐元宏主任：尽管不断有文章探讨肥达氏反应的方法学改进，但是血清学肥达氏反应仍是目前经典与传统，不能替代的方法。
        孙长贵主任：肥达氏反应是一种凝集反应，1896年由法国医师肥达（Widal）建立并用于临床，故名。用已知的伤寒沙门菌鞭毛（H）、菌体（O）抗原和甲、乙、丙型副伤寒沙门菌H抗原，与待测血清作试管或微孔板凝集试验，以测定血清中有无相应抗体存在，用于辅助诊断伤寒和副伤寒。机体感染伤寒、副伤寒沙门菌
后会产生相应抗体，正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的抗体。一般当H≥1∶160，O≥1∶80，副伤寒凝集价≥1∶80时，才有诊断意义。肥达反应必须动态观察，病程中应每周复查一次，如病人H与O的凝集价均高于参考值或较原凝集价升高4倍以上，则患伤寒的可能性很大。若H凝集价高而O低于正常值，则可能是以往预防接种疫苗的结果或非特异性回忆反应所致。肥达氏试验受影响因素较多，存在一定比例假阴性和假阳性。故对结果的判断要综合分析，肥达试验阴性，亦不能排除患伤寒或副伤寒的可能。作为临床医师要结合血液、骨髓和粪便培养结果来综合分析判断。虽然肥达氏反应操作繁琐，敏感度不是很高，但作为经典的免疫学检测方法，目前仍在临床应用（可能某些地区应用较少），暂无替代方法。
        珠海迪尔：肥达氏反应主要是诊断伤寒杆菌的一种方法，其准确性较低，假阳性略高，但其操作方便。替代方法较多：
1.血培养，准确性高，根据报导在病人发病7~10日可达90%的阳性率；
2.酶联免疫、荧光免疫；
3.粪便标本的培养；
4.PCR检测等。