认真做好临床微生物工作

夜游神

作者：周惠平
       
        前言：近几年来频繁出现的感染性疾病引起了大家对临床微生物实验室工作的更加关注，并逐步展开了临床微生物实验室认可的工作。微生物实验室应如何做好自己的工作，为临床诊断治疗提供更可靠的依据呢？临床微生物工作又应该注意哪些问题呢？为此，我们特别邀请到我国著名的微生物学家周惠平教授为我们从临床微生物工作中的基本操作、积累经验、先进设备和相互沟通四个方面详细介绍了做好临床微生物工作中需要注意的一些问题。

        临床微生物实验室认可（ISO 15189），这项工作已经逐步展开，因此实验室管理工作已经提升至一个新的高度，并取得一定的成就。那么我们如何才能认真做好临床微生物工作呢？《临床实验室》曾刊登关于“实验室认可、质控”等方面的文章，因此实验室以“做好临床微生物工作”为出发点，以“实验室管理走上新的高度”为目的，结合临床微生物工作中的实际问题，才能把这项工作扎扎实实的做好。
       

        实验室的管理要求与建设规范等内容很重要，但微生物实验室操作尚存在很多具体问题。以实际操作为出发点，作者将做好临床微生物工作总结为四要素（四个环节）八个字：操作、实验、设备、沟通，扩展为十六个字：基本操作、积累经验、先进设备、相互沟通。

        一、操作（基本操作），这个环节涉及的问题看似简单，其实不然，如标本的采取、质量控制等。
       

        例如痰标本，如果按照质量要求进行检查，约有50%的标本不合格。按照医院检验科质量要求，痰标本应为下呼吸道标本，但实验室接收的标本为唾液，此标本就应返回临床科室而重新采集。而有些实验室不进行此项工作，标本送达实验室后便进行检测，培养所得细菌被认定是引起感染的病原体，可能分离后得到金黄色葡萄球菌。住院患者上呼吸道携带金黄色葡萄球菌并不奇怪，但却把它认定为病原菌进行药敏实验，临床医生便会依据实验结果对患者用药。但是，此标本来自上呼吸道唾液而非下呼吸道，标本本身存在错误，因此所进行的检测、用药都存在错误，这是连锁反应。

        金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌常常是医院的长居菌（医院的永久住户，在医院永远不会消失），多见于呼吸病房或烧伤病房。患者治愈出院后，医护人员或其他患者接触此类细菌后会长期携带，因此微生物实验室培养所得细菌并不是真正引起下呼吸道感染的病原菌。因此，标本的正确留取很重要，需由临床把住标本采集这一关。目前众多实验室已不负责采集标本，就此问题实验室应向临床科室提出引起他们的重视。早晨六点至七点之间为病人留取标本的最佳时间，实验室应向临床科室明确患者正确留取下呼吸道标本方法为：清晨漱口用力咳出。标本由相关负责人员送达检验科后，首先由实验室确认标本是否合格，随之进行检测。如果临床医生根据不合格标本所得细菌培养、药敏实验结果对患者用药后并无疗效，临床科室可能再次留取不合格的标本、实验室重新检测后临床科室更换所用药物，并无针对性，在这个过程中患者可能碰巧病情好转或治愈或病情恶化。因此，标本的正确采取关乎标本质量，关乎检测结果，关乎患者用药，关乎治疗情况，关乎病人生命。
       

        另一方面，标本应需及时运送。标本由临床科室送达实验室往往需要一个小时甚或更长。一个小时，某些细菌可以存活，某些细菌将自我溶解，某些细菌将死亡。如此，标本的基本操作看似简单，实则非常重要。那么，实验室应如何正确处理标本？其中包括质控、培养基的选择、培养方法等各个步骤，如果基本操作存在问题，便无法保证检测结果的质量。从实验室各专业来看，微生物需手工操作最多，技术要求最高，人为干扰因素最多，相应存在的问题最多。微生物检测基本操作包括接种、分离、培养、鉴定。目前，三甲等大型综合医院情况有所改观，但长期以来标本问题并未得到重视，虽有改进但仍存在较多问题。
       

        根据多年临床、会诊经验，包括大型医院在内，脓汁分泌物检测存在的问题很多。既往震惊国内的多次感染往往和标本的正确采取有关。没有能够分解到真正引起感染的病原菌，从而延误病情，带来很大损失。又如，尿液标本需留取清晨第一次中段尿，未及时运送，大肠杆菌染色体复制、细胞壁分裂迅速，将在20-40分钟内繁殖一代。卫生员收取病人标本运送至实验室（中途会出现各种情况）后，检验人员没有及时接种且将标本放置于室温下，可能会导致某些细菌将成几何级数生长。
       

        因此，不论临床科室还是微生物实验室，基本操作非常重要，微生物实验室应按照实验室管理的要求踏踏实实的执行。目前此问题缺乏监管，现应加大力气注重此项工作。
       

        二、经验（积累经验），主要涉及实验室工作。
       

        1、应熟知不同标本常见微生物菌群种类，这是我们临床微生物工作者的基本要求之一。
        例如，腹腔深度感染，如细菌培养所得为阳性菌，有可能是污染，标本可能不合格。如结果与常见的情况出现异常，不同于常规情况，特别是不同时期出现不同细菌，此时需考虑是否为新出现的少见菌感染，还是由其他原因引起的，是假象还是真像。血液标本与尿液标本同样如此。
       

        2、抗菌药物对培养的影响亦应考虑阳性菌的培养。众多基层医院，对患者未进行细致检查时便直接使用抗菌药物，患者转诊到大型医院后使用抗菌药物非常普遍，此种情况下存在细菌培养不出的可能性应如何应对？我们应认真全面的考虑。
       

        3、我们还应随时掌握微生物引起的感染的变迁、变化。过去某种不常出现的细菌随着时间推移而不断出现。如不动杆菌，近些年由其引起的感染逐渐增多，且其耐药性较广泛，需引起注意。检测中培养出过去未曾出现的细菌时，检验医师认为其可能不是致病菌而将其否认，这是错误的行为。遇到此种情况时，检验师应进行细致的工作，并根据充分的理由予以肯定或否定。近几年来需要引起注意的是非结核分支杆菌，过去很少报道。北京曾出现游泳池肉芽肿，该细菌生存于自然界中，如水、土壤，对人体并无影响。但人们在游泳中可能出现擦伤，细菌趁机而入，未进行正确伤口处理而引起感染，引起的病变类似于结核病引起的肉芽肿，所以最初将其命名为游泳池肉芽肿。而引起游泳池肉芽肿的细菌就是非结核分支杆菌。该细菌于1998年引起我们重视，南方某三甲医院出现的非结核分支杆菌、龟分支杆菌，在292例手术中引起168例感染。
       

        少见菌引发的感染并不少见，只是实验室还未足够重视，因此我们一定要掌握引起感染的微生物的变化与变迁，这便是经验的积累。经验积累并不是一朝一夕便能完成的，要不断的积累，对于不断出现的个案报告予以足够的重视。
       

        临床对实验室有很高的需求，我们应千方百计的缩短出报告的时间，这期间也涉及经验的积累。某些标本，无论是血液、尿液、分泌物、穿刺液标本等，首先进行镜检或涂片等初步检测并及时报告，临床医生可根据初步检测结果、掌握的资料以及平时积累的经验决定是否可进行先期用药。最终检测结果证实初期判断的正确性，这是经验积累的体现，同时缩短检测结果报告的时间。临床科室将标本送达检验科后便放手不管而只等检测报告，实验室检测完成后只发送检测报告，如此这样各管一段，互无交集，是不正确的。
       

        目前，多数医院检验科都拥有血培养仪器，最少可检测50个标本。顾名思义，血培养仪只进行血培养，它是否能进行其他标本培养呢？如分泌物或穿刺液标本。血培养营养物质丰富，振荡方式可随时补充空气，如存在异常4小时内便可报警。因此我们可综合血培养仪的特点并结合病人的实际情况，如患者为危重病人，临床科室迫切需要得到检测结果，这时 “杀鸡需用牛刀”，用血培养仪进行检测，这也是经验的积累，同时也说明某些仪器并非只可进行一项检测，可扩展其应用范围。
       

        血培养标本也存在污染问题，如临床穿刺或接种过程。非血液标本使用血培养仪进行培养要预先作镜检，因为有些细菌的营养条件非常苛刻（如苛氧菌），有些细菌并非如此（如变形杆菌），因此营养条件要求不高的细菌生长繁殖非常迅速。但是感染并非真正由这些细菌引起，掩盖了真正引起感染的苛氧菌致病菌，而造成假象，产生误导。由此，进行血培养扩展检测时应进行镜检以保证检测结果的正确性，这充分体现了经验的重要性。
       

        三、设备（先进设备），根据医院自身情况确定设备自动化的高与低。
       

        众多医学实验室，从基层至三甲医院实验室装备参差不齐。实验室应根据医院服务人群的数量进行装备，以基层为例，基层医院微生物实验室拥有半自动鉴定仪，小型血培养仪（可检测50个标本足矣）已足够，加上显微镜等常规设备，此实验室便初具规模，工作便可开展起来。大型综合性医院要求相对较高，包括分子生物学、基因扩增、PCR等，并进行科研项目。
       

        基于现状，基层医院的装备工作应加强。目前国家提倡“面向基层”，北京市卫生局2008年向基层提供血液分析仪、尿液分析仪、生化分析仪等各种检测设备，今年北京市卫生局又有新的举措。在装备基本解决的情况下，需要解决人员问题，领导应一手抓设备，一手抓人员，“两手都要抓，两手都要硬”。
       

        四、沟通（相互沟通）非常重要，目前是最薄弱环节。微生物检测环节较多、感性的东西也很多，因此存在的问题较多，需长期沟通。
       

        1、首先仍是标本问题。标本质量是否合格，标本采取是否正确，运送是否及时。20世纪80年代，国外医院跑步运送标本，或由特殊的交通运送工具代步。标本的问题如前所述，不在赘述。
       

        2、阳性培养结果与患者的病情、临床诊断病情是否一致？目前病情如何？检测结果的可靠性如何？微生物实验室应密切与临床科室联系，着眼于院外、院内感染，并就相关病例组织讨论、会诊。国外医院临床微生物科与临床科室每周一次召开会议（conference），如晨会，会中陈述目前收治的病人、病人的病情、用药情况，检验科人员应按时参加晨会。检验医师得出检测结果，将检测报告发送给临床科室并探视相应的患者，这是临床医生所欢迎的。目前检验科有医师、技师等，各个岗位应分工明确，学科带头人、负责人应亲自负责此事。
       

        3、分离出的病原菌或病原微生物与目前用药情况是否一致？目前使用的药物，是否在检测结果范围内？通过这些疑问，我们可以发现其中存在的问题。
       

        如在相同病房、不同患者标本中频繁培养出同种细菌，此时，检验医师应到临床科室去，与临床及时沟通，判断其是否为小范围流行的院内感染。同时，在此过程中实验室可获知出现问题的原因：标本污染、培养基存在问题、实验室操作错误等第一手资料，这样便可以以更快更好的方式解决临床难题。
       

        在临床科室中，经验用药占很大比例。获得检测报告前，患者不能等待，临床科室不能贻误最佳治疗时机。经验用药来自两个方面，一方面是医生根据临床实践进行总结，考虑患者症状、以前所进行的检查、用药情况等综合分析；另一方面由实验室提供。目前三甲医院做得较好，但仍存在薄弱环节，亟待改善。临床微生物科（检验科）以季度为单位，将所有标本分离出的病原菌进行分类，并对其对抗菌药的敏感与耐药进行分类，将最终总结文件发给临床科室。那么临床医生便可根据自己的经验及实验室提供的数据综合判断并用药。如标本运送及时，对标本进行涂片检查并得出初期判断，这些都可丰富临床医生的经验及数据库。经验用药不能漫无目的，要具有目的性。
       

        4、目前检验科与临床科室的沟通有所改进，但普遍性、深度不够，需进一步加深。首先，实验室得到阳性结果后应主动与临床科室沟通并进行讨论。同时，实验室应与临床科室建立相应的规章制度（如查房、病例讨论、联席会），可综合如外科、烧伤科、感染科、呼吸科、ICU等相关科室。作为临床微生物实验室，应主动参与、主动参加临床会诊。
       

        5、特殊病例的讨论。实验室应参加相关会议，无论成功或失败的病例，我们都可以从各个方面对病人进行全面认识。
       

        综上所述，相互沟通非常重要，但实施起来很难，因此实验室要走出去、请进来。相互沟通检验医师应起到检验医师的作用。检验医师不仅要给出检测报告，还应及时、长期与临床科室保持联系，以发挥更大的作用。
       

        最后，临床微生物实验室应做好医院感染的预防与控制工作。在医院感染管理方面，临床微生物科是其重要组成部分。因为医院感染涉及微生物，临床微生物实验室应掌握引起医院感染的微生物的变化，要掌握抗药菌株的存在情况，对可能出现的耐药菌株的爆发及流行更要掌握，这些对于临床感染病人的治疗很重要，对医院感染的预防、控制、消毒隔离等工作非常重要，是临床微生物实验室工作的重要组成部分。