2014年CLSI M100

财小弟

       建立病原菌鉴定和体外药敏实验的标准化操作规程，是加强微生物室能力建设的基本要求之一，对优化临床药物选择、提高感染性疾病的诊治能力，以及应对耐药菌的产生具有重要现实意义。美国临床与实验室标准协会（CLSI）制定的药敏实验标准是我国实验室遵循的指导性文件，2014最新引入了肠杆菌科药敏实验的 “剂量依赖性敏感 (SDD)” 的相关内容，对完善药敏报告，避免临床将“中介”作为“耐药”过度处理，合理使用抗菌药物具有重要作用。

       1. “SDD”的定义：“SDD”即susceptible-dose dependent，系指依赖于患者所用剂量的菌株敏感性。当菌株的药敏结果（MIC或KB法）在“SDD”范围时，临床应提高给药方案（如更高剂量和或更频繁给药），以达到临床疗效。由于大剂量用药最可能覆盖“SDD”菌株，所以临床应考虑使用最大的允许剂量。

       2.“SDD”与“中介”的关系：对于细菌药敏实验，“中介”已包括“SDD”的概念，然而临床医生和微生物者常不理解或忽视药敏的中介结果。CLSI建议报告肠杆菌科细菌头孢吡肟药敏实验时，用“SDD”替代“中介”。头孢吡肟有多种批准的剂量选择，当菌株的头孢吡肟MIC为4或8mg/L（或抑菌圈直径19-24mm）时，“SDD”强调使用高剂量方案治疗感染。

       但是并非所有的“中介”都将替换为“SDD”。只有当足够证据表明备选的批准剂量方案适用于MIC（或抑菌圈直径）处于“敏感”和“耐药”之间的微生物时，才能使用“SDD”。目前，对存在多种剂量选择的抗菌药物（如其他超广谱头孢菌素类），CLSI还将检测其是否可使用“SDD”标准。

       3. 设定“SDD”的剂量方案：随着抗菌药物药代动力学和药效学的不断发展，它们对MIC折点的制定也愈发重要。对肾功能正常的成年患者，折点的恰当使用要求临床在感染部位采用符合或超过预期的全身给药剂量，以达到临床疗效，CLSI建立了“敏感”或“SDD”折点的剂量方案。

       4.如何在临床执行和使用“SDD”：实验室通过各种方式将CLSI中“SDD”的内容告知相关临床医生，并于医院信息系统工作者商定恰当的实施方案，确保肠杆菌科细菌头孢吡肟MIC为4或8mg/L时能在临床报告单中显示。由于目前美国食品药品监督管理局（FDA）尚未修订头孢吡肟的折点，所以生产商还不能接受CLSI的新折点。对此实验室可以手工更改折点，并进行折点确证研究。

       如果实验室需要对“SDD”进行注解，CLSI推荐采用：“敏感折点基于1g/12h的剂量方案；SDD折点基于更高的头孢吡肟给药方案（如更高剂量和或更频繁给药），但不超过最大批准剂量”。

       对于能应用新的头孢吡肟折点但无法报告“SDD”的情况，需要预实验室人员、感控人员、药剂科和感染科共同商定是否可用“中介”替代“SDD”。另外单独报告MIC或抑菌圈直径，均存在一定的误读危险。如果实验室无法报告“SDD”，则报告MIC和抑菌圈直径（绝不能仅报告抑菌圈直径）时，应辅以结果解释。
虽然“SDD”适用于所有患者和任何标本类型，但临床医生必须考虑特殊患者的临床和生理指标，然后判断如何使用“SDD”结果。“SDD”不需要进行特殊质控，常规质控即可。对于超广谱β内酰胺酶（ESBLs）阳性菌株，没有必要将“敏感”或“SDD”改为“耐药”。CLSI于2010年删除了常规检测ESBLs。当使用头孢吡肟新折点时，患者报告中也不需要常规检测ESBLs，而ESBLs检测可用于感控或流行病学研究。

参考文献：
中华检验医学杂志2014年4月第37卷第4期