关于肿瘤标志临床应用与研究的几个问题

我心依旧

万文徽，研究员。1959年考入中国协和医科大学医疗专业，1967年毕业。1975年调入北京肿瘤防治研究所，从事肿瘤免疫诊断研究。1985至1988年曾先后在美国The Wister Institute（Philadephia）及AMC Cancer Reserch Center（Denver）进行研究工作。1995至
2002年担任北京肿瘤医院(北京大学临床肿瘤学院)检验科主任，倡导该科在常规临床检测项目的基础上，开展肿瘤标志的临床检验及相关的科研与教学，形成了肿瘤专科医院检验科的特色。1996年至2005年连续5次被批准开展国家级继续医学教育项目，共主持举办过7次全国性《肿瘤标志研究进展与临床应用》学习班。曾参加国家“七五”、“八五”、“863”项目及北京大学医学部“985行动计划”科研课题，曾负责承担北京市自然科学基金及市科委重点资助项目。共发表论著、述评及综述等60余篇，参加和主持编写专著、译著及教材等10余部。

《临床实验室》：万老师，您好！很感谢您接受我们的采访，您是全国肿瘤检测方面的专家，本期我们杂志的专题是肿瘤标
志物。首先，对于“肿瘤标志物”一词，在很多科学刊物、报纸的文章中、甚至一些相关学术报告及讲座中常出现不同的提法，应如何统一？
万教授：2 0 世纪7 0 年代末， 有人提出“Tumour Marker ”一词并很快得到公认及使用，译成中文即为“肿瘤标志”或
“肿瘤标志物”，根据全国科学技术名词审定委员会生物化学及分子生物学委员会对于某些其它疾病“Marker”的翻译规
定，统称为此病的“标志”，因此建议统一称“Tumor Marker”为“肿瘤标志”。20世纪90年代初，核医学领域有文章提出
“Tumor Bio-marker”一词，即“肿瘤生物标志”，以后随着肿瘤分子生物学研究的深入，国内外众多科学家称遗传学（Genetic）和表遗传学（Epigenetic）水平——即基因及基因以外的分子水平的肿瘤标志为“肿瘤分子生物标志”。虽然这
些名词没有被公开确认，但其已越来越广泛地被人们接受与运用。然而，经常有人称肿瘤标志为“肿瘤标记”或“肿瘤标记物”，这容易使人将肿瘤本身和生物体对于将生成或已存在的新生物发生反应而表现出的标志与外来物如荧光素、放射性核素、酶、药物或毒素等所进行标记（labeled）的意思混淆，从概念上讲，是不正确的。

《临床实验室》：很多人认为肿瘤标志物就一定是肿瘤抗原，您认为这种观念正确吗？应如何定义肿瘤标志物？
万教授：抗原是指能引起机体免疫系统产生特异性免疫应答，并能与免疫系统相应的产物，如抗体或T细胞受体，在体内外
产生特异性免疫反应的物质。蛋白质、多糖和核酸等均可以成为抗原。以此衡量，当前医院临床实验室（检验科）所检查的人外周血中的绝大多数肿瘤标志属于肿瘤相关抗原，近10多年来肿瘤分子生物学研究进展已证实肿瘤特异抗原也是存在的。但笼统地说肿瘤标志就是肿瘤抗原是不够准确的，因为有的肿瘤标志是宿主对肿瘤出现在体内反应而产生的物质，这些物质不能直接被认为是肿瘤抗原。
      肿瘤标志的概念可归纳为：肿瘤标志是存在于肿瘤细胞胞浆、胞核或细胞膜表面，由肿瘤细胞表达或脱落到血液、其它体液及组织中的物质；或者是宿主对于体内肿瘤反应而产生并进入到体液或组织中的物质。这些物质有的不存在于正常人体内而
只见于胚胎中，有的在肿瘤患者体内含量超过正常人体内含量，有的只在肿瘤患者体内出现，以化学、免疫学及基因组学等方法测定其存在或含量，用于证实肿瘤的存在、分析病程、监测疗效及复发、判断预后，达到辅助临床改善对于患者进一步处理的目的。

《临床实验室》：根据您上面提到的肿瘤标志物的定义，现在临床上开展的肿瘤标志物的检测主要都分为哪几类？
万教授：现在临床上开展的肿瘤标志的检测大体上可分为3类：
1. 胚胎抗原：胚胎期表达、正常成人不表达、伴随肿瘤发生又重新表达的抗原，如AFP及CEA。
2. 肿瘤相关糖脂及糖蛋白：细胞膜成分异常糖基化形成的抗原。
      (1) 糖决定簇：CA19-9，CA50，CA72-4，CA242及GD2等。
      (2) 上皮粘蛋白（PEM)：CA15-3, MCA(类粘蛋白抗原), BCM(乳腺癌粘蛋白)，CA549及 CTA(乳腺癌抗原)等。
      (3) 糖蛋白：CA125，SCC，EGFr及 P105等。
3. 激素肽、酶及蛋白等：正常组织中有表达，但在肿瘤组织中只是过量表达的抗原，或肿瘤细胞分裂时或破溃时排出的抗原。
      (1) 激素肽：β-HCG，HPL(人胎盘催乳素)，ACTH，GH及PTH等。
      (2) 酶：PSA，PAP，PACP及NSE等。
      (3) 蛋白：β2-Microglobulin，Ferritin，Thyroglobulin，CYFRA21-1，TPA及TPS等。

《临床实验室》： 现在很多厂家的新品都宣称可以诊断某种肿瘤，但实际应用中都不是非常理想，您认为理想的肿瘤标志
物应该具有哪些主要特征？
万教授：我认为理想的肿瘤标志最基本应该具有两个特点，一个是其在正常人体内无表达，一旦微小肿瘤出现便可从血液中
检测出，即肿瘤患者应表达为阳性，具有足够的敏感度（sensitivity），这可使肿瘤发现于早期并可适合大规模人群普查；另一个是不同类型肿瘤应表达相关特异的抗原，即非被检测肿瘤的患者、健康人及良性疾病患者应表达为阴性，即具有足够的特异度（specificity）。在此基础上，理想的肿瘤标志应不仅可用于证实肿瘤的存在，还可用于分析病程、监测疗效及复发、判断预后。此外，检测方法要简便、易掌握，仪器与试剂所需价格要低廉。

《临床实验室》：现在有没有只用一种就可以确诊肿瘤的试剂？现在一般诊断各种肿瘤采用的肿瘤标志物检测都有哪些项目？
万教授：现在还没有任何一种试剂，以其检测结果就可以独立作为诊断肿瘤的依据。
      常用肿瘤标志检测项目：AFP，CEA ，CA19-9, CA50，CA72-4，CA242，CA15-3,CA125，SCC，β-HCG，PSA（T-PSA及F-PSA），NSE，β2-Microglobulin，Ferritin，CYFRA21-1，TPA，TPS，EGFR，P105及乳腺癌激素受体等。

《临床实验室》：现在一般肿瘤标志物检测都有哪些方法？如何评估这些方法？
万教授：肿瘤标志检测方法：荧光免疫分析：荧光显微镜，荧光分光光度计，流式细胞仪；放射免疫测定；酶免疫测定；胶体金免疫层析技术；自动化免疫分析仪：不同公司所推广的仪器设计原理各不相同，如化学发光，电化学发光，时间分辨荧光免疫分析，实时荧光定量PCR及生物芯片技术等。评估这些方法的目的无非是为了选择适合具体工作单位所需要之最，除了比较不同方法的敏感度、特异度及准确度外，还要了解检测速度、方法所需要的环境条件是否具备，再有就是预计将带来的经济效益及社会效益是否符合要求。
      敏感度、特异度及准确度的计算：首先必须按统计学的要求设定足够肿瘤患者人群和相对应良性疾病患者及健康人群，严格按常规要求收集及处理标本，进行测定，整理数据，统计计算。
                                                

《临床实验室》：实际工作中，肿瘤标志物检测的影响因素主要有哪些？
万教授：实际工作中，影响肿瘤标志物检测的关键是质量控制问题。
      由于抗血清（血浆）肿瘤标志抗体获得的特殊性及其可能针对同一抗原不同决定簇的不统一性，使得进行肿瘤标志临床检测标准化存在一定困难，因此实验室常规检测质量保证便显得更加重要。要达成此目的，重要的是加强管理，检验人员必须具
有良好的职业道德，实事求是地、认真地对待工作，包括标本的收集和保存、仪器的维护、试剂的选择、实验条件的保证及流程规范等。

《临床实验室》：肿瘤标志物未来发展的趋势是什么？
万教授：当前，肿瘤标志临床应用研究已从细胞及蛋白水平深入到遗传学（Genetic）和表遗传学（Epigenetic）水平，即基因及基因以外的分子调解机制。以往，肿瘤分子生物标志研究的样品是各种不同组织来源的肿瘤细胞株和肿瘤组织中DNA。在此基础上，进一步测定患者血浆、尿液、粪便中或其他分泌液中的DNA。血浆中存在着游离DNA，正常人血浆游离DNA的浓度为13~18ng/ml，而肿瘤患者血浆游离DNA的浓度可升高至180ng/ml以上，肿瘤患者血浆中绝大部分DNA应来自肿瘤细胞。在实体肿瘤患者的血浆中发现的遗传学及表遗传学异常与肿瘤组织细胞中的异常相同。已有报道，早期肺癌患者的血浆DNA也明显升高，这提示血浆肿瘤标志不但可应用于中、晚期患者的辅助诊断或预后观察，而且对于早期患者的诊断也可提供帮助。
      这些工作无疑为今后从血浆中寻找肿瘤标志提供了引人注目的研究方向，必将可以获得有效地用于实体肿瘤早期、特异诊断的标志。
      随着对于肿瘤发生、发展认识的不断深入以及医学生物学技术的迅速进展，众多研究已证明，肿瘤特异分子标志的存在确定无疑。因此，使得人们有理由对于获得及应用肿瘤特异标志寄托期望及付出努力。当然，要以辅助临床进行诊治的肿瘤特异
标志代替当前临床普遍应用的肿瘤相关标志，将涉及标志本身性质稳定、规律明确、所针对肿瘤检测的重复性、敏感度和特异度均满意及方法简便经济，并且不可忽视肿瘤患者的个体差异等，总之应适合于临床应用实际需要。为了达到此目的，对于广大无论从事肿瘤基础研究、还是从事临床实践研究或是从事检验医学研究工作者还将有一段不短的奋斗路程。