痰培养标本合格性评估标准的比较

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                                            首都医科大学附属北京世纪坛医院    杨朵，辛续丽，马东媛，王松雪，陈亮
       在肺部病原学诊断中，咳痰与创伤性防污染套管毛刷（ＰＳＢ）、环甲膜穿刺经气管吸引物（ＴＴＡ）或经皮肺穿刺吸引（ＬＡ）相比较，仍是目前应用最多、最简便的下呼吸道取样方法。然而由于口咽部存在大量定植菌，咳痰标本不可避免会遭受其污染，如何判断痰标本是否适合进行培养以及正确区分痰培养结果中的污染菌与感染菌，成为临床微生物学实验室工作的一个重点和难点。目前，国内、外较普遍的做法是痰培养前涂片进行细胞学检查筛选标本。本实验比较了文献介绍的６种判断标准，并对痰涂片染色镜检的作用进行了评价。
一、材料和方法
        １．菌株来源　２０１０年６月１日至２０１０年９月１日北京世纪坛医院微生物室常规临床送检并同时进行细胞学检查的痰培养标本１５３例。
        ２．痰细胞学检查　挑取痰液可疑部位（脓、黏液）涂片，革兰染色后进行显微镜检查。根据平均每个低倍视野下出现鳞状上皮细胞（ＳＥＣ）和白细胞（ＷＢＣ）的多少或比例，判断送检痰标本的质量即唾液污染程度。文献介绍的６种痰培养标本细胞学筛选标准见表１，简化综合后的筛选标准见表２。

       ３．痰培养采用常规培养方法（液化后接种血平板、巧克力及麦康凯平板，３７℃ ５％ ＣＯ２ 孵育１８～２４ｈ观察结果）。
       ４．正常菌群的判断　非β-溶血性链球菌（除外肺炎链球菌）、非致病奈瑟菌、微球菌、白喉棒状杆菌以外的棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌为口腔常居菌。
       ５．下呼吸道感染潜在病原菌　当痰标本中出现肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、β-溶血性链球菌＋～＋＋＋＋，或金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌、假单胞菌或其他革兰阴性杆菌＋＋～＋＋＋＋，确定为分离的下呼吸道潜在病原菌。
       ６．统计学方法　不同标准下标本的合格率比较，合格标本与不合格标本间潜在致病菌检出率的比较采用卡方检验，Ｐ＜０.０５表示差异有统计学意义。
二、结果
        １．依据不同标准，对标本进行合格与否判断以及培养出潜在致病菌情况见表３。

        ２．检出潜在致病菌的不合格标本中，部分标本可观察到ＷＢＣ吞噬现象。依据标准２与标准３判断后，分离到潜在致病菌的不合格标本中，均有６例标本涂片观察到ＷＢＣ吞噬现象。依据标准１、标准４、标准５、标准６判断后，分离到潜在致病菌的不合格标本中，均有５例涂片观察到ＷＢＣ吞噬现象。
三、讨论
       目前各类文献所提及的各类咳痰标本合格与否判断标准，在使用中均较繁琐，本研究列出各类判断标准的最低可接受限以方便临床工作中使用。按文献所提及的６种判断标准，除外标准５，依照其余判断标准本研究中咳痰标本的合格率间差异无统计学意义，显示临床工作中虽然可能使用不同判断标准（除外标准５），但合格率差异并无统计学意义。
        文献报道，提高痰标本合格率有助于提高培养阳性率。本研究显示，除标准２与标准５合格标本与不合格标本潜在致病菌检出率差异无统计学意义外，依据其余４种判断标准合格标本与不合格标本痰培养潜在致病菌检出率差异有统计学意义，证实提高痰标本送检质量确实有助于提高培养阳性率。但我们认为，强行拒收所有不合格标本并不现实，原因如下：（１）每日标本量巨大时，不能保证每份标本按时在接种前均能完成镜检；（２）退回重取易与尽量在用药前采集细菌学检验标本的原则发生冲突；（３）在不合格标本中，均有一定比例可检出潜在致病菌，特别是某些标本在检出潜在致病菌的同时涂片可观察到ＷＢＣ吞噬现象。目前认为有ＷＢＣ吞噬、伴行的细菌与感染具有高度的相关性，强行拒收此类标本可能导致“潜在合格”标本的丢失。为了达到既统计标本的不合格率，以利回顾性教育临床护士提高标本送检合格率的目的，又减少“潜在合格”标本漏检情况，在实验室实际工作中可以采用先统一对患者咳痰标本进行接种，随后记录下该标本的细胞学检查结果的方法。
       依据各类标准，在可接受标本中均有部分标本未培养出潜在致病菌。以标准６为例：可接受标本中１２例未培养出潜在致病菌，其中６例经革兰染色观察后发现，可见到较大量呈长丝状，分裂不佳的革兰阴性杆菌，可能为抗菌药物压力之下细菌形成Ｌ型，导致普通培养无法生长。其余６例原因不详。该结果显示，痰标本涂片革兰染色镜检有助于培养结果的解释。
        本研究结果显示不可接受标本中均有一定比例可检出潜在致病菌。由于不合格标本是受到唾液污染的标本，在此类标本中检出的潜在致病菌是真正的致病菌还是口腔定植菌？目前关于口腔正常菌群分布类型均以健康人群为基础得出，而医院环境、高抗菌药物压力之下住院患者口腔正常菌群分布有所不同，文献报道４９.９％老年非感染住院患者口腔中可分离到革兰阴性杆菌；金冬等报道，住院患者入院后第１天和第５天口咽革兰阴性杆菌定植率分别为９.８％、２２.８％（以克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主），住院第５天患者口咽革兰阴性杆菌定植呈明显上升趋势。所以，不合格标本中分离到的潜在致病菌，特别是抗菌药物压力之下的泛耐药菌，不一定为患者真正的致病菌。我们认为，涂片中观察到有ＷＢＣ吞噬、伴随现象时，应认定为可能致病菌，对其进行药敏试验，其他潜在致病菌因无法判断是否为真正的致病菌，可仅报告菌名暂不进行药敏试验，这样既不会漏检真正的致病菌，又不会误导临床导致抗菌药物滥用。
        综上所示，不同痰细胞学判断标准间差异并无统计学意义（除标准５外）。痰标本进行革兰染色检查，不仅有助于督促提高送检质量，同时可协助判断致病菌。
                                                                                                                                        编辑：范伟伟