医院内、外感染大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌药物敏感性分析

灌无节制

                                                                                            天津市感染性疾病研究所      魏殿军, 宋诗铎
       摘要: 目的　分析比较天津市临床分析的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对常用抗生素的耐药情况。方法　搜集天津市8 所大型综合医院2001 年8 月～ 2002 年3 月临床分析的421 株大肠埃希菌和418 株肺炎克雷伯菌, 进行药物敏感性测定, 同时判断菌株来源是否为医院感染的患者。结果　医院感染株对绝大部分抗生素的耐药率都高于社区感染的菌株, 其结果有统计学意义, 医院感染株ESBL s 产生比例也高于社区感染株, 其结果存在统计学差异, 亚胺培南、阿米卡星、头孢他啶对上述两菌仍有良好的抗菌活性; 对喹诺酮类、环丙沙星耐药率, 大肠埃希菌医院内、外分别为71. 9%和61. 1% , 对肺炎克雷伯分别为32. 2%和21. 8% , 两者之间无统计学意义; 大肠埃希菌对庆大霉素耐药率医院内、外分别为60. 3%和48. 1% , 两者之间无统计学意义。结论　医院感染分离株耐药率高于医院外分离株, 应引起经验性使用抗生素的注意, 对环丙沙星和庆大霉素的耐药可能与环境因素相关。
       关键词: 大肠埃希菌; 肺炎克雷伯菌; 医院感染; 耐药

       大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是临床常见的致病菌, 也是导致医院感染的常见致病菌1 。有关上述两菌的耐药机制报道较多, 特别两菌易产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) , 导致细菌的多重耐药和耐药性的播散2 。
       由于医院内、外(社区) 感染的不同特点, 因而了解大肠埃希菌、克雷伯菌造成的医院内、外的耐药特点也非常重要。本调查对天津地区2001 年度分离的上述两菌临床株医院内、外感染进行实验检测分析,了解对当前常用抗菌药物的敏感性, 以期提供抗生素使用之参考。
1　材料与方法
       1. 1　病例及菌株选择　分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌均分离自2001 年3 月～ 2002 年3 月期间天津市8 所三甲综合医院的住院及门诊的确定为感染患者。全部菌株均经API 试条或VITEK 自动系统鉴定, 同时委托参加医院的医院感染控制人员搜集相关的临床资料。每个病例按2001 年5 月卫生部医院感染控制中心有关医院感染的诊断标准判断是否为医院感染。
       1. 2　药物敏感试验　采用纸片法或微量肉汤稀释法(MIC) 测定相应的抗生素药物敏感性。抗生素纸片绝大部分购自中国药品生物制品检定所, 部分纸片如亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦为Oxoid 公司产品。微量肉汤稀释法按NCCLS 推荐的方法制备, 抗生素购自中国药品生物制品检定所。结果判断按NCCLS 2000 年标准, 质量控制采用ATCC 25922 和ATCC 27853, 输入WHONET 5 分析结果。
       1. 3　ESBLs 测定　采用双纸片法。
       1. 4　对医院内、外感染抗生素耐药率统计　耐药为耐药加中介构成。耐药率的统计学处理采用SPSS软件进行卡方检验。
2　结　果
       2. 1　药敏率　共有421 株大肠埃希菌, 其中诊断为医院感染的99 株参加测试。421 株大肠埃希菌对14种抗生素的药敏情况见表1。418 株肺炎克雷伯菌中有67 株诊断为医院感染。418 株肺炎克雷伯菌对14种抗生素药敏情况见表2。对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性较高的抗菌药物依次为亚胺培南( IPM ) ( 98. 6% , 96. 6% ) 、阿米卡星(AMK )( 86. 9% , 88. 7% ) 和头孢他啶(CAZ) ( 76. 8% ,86. 1%)。

       2. 2　耐药率　421 株大肠埃希菌中医院感染99株, 社区感染323 株。肺炎克雷伯菌医院感染67 株,社区感染351 株。两种细菌医院内、外感染分离株对8 种抗菌药物药敏情况及耐药率的比较见表3、4。从上述两表结果可以看出对环丙沙星的耐药率医院感染及社区感染无统计学差异外, 两菌对其他种类抗菌药物的耐药率差异存在显著性或非常显著性。

       2. 3　产ESBLs 情况　随机抽取大肠埃希菌259株, 其中医院感染80 株, 肺炎克雷伯菌204 株, 其中医院感染36 株。共计463 株进行ESBLs 测定。大肠埃希菌产ESBLs 率为29. 7% , 肺炎无雷伯菌产ESBLs率为32. 8%。通过对463 株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的测定表明医院感染株ESBLs 比例高于社区感染的分离株, 两者之间差异存在统计学意义(表5)。

3　讨　论
       大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌可引起呼吸道、泌尿道等的细菌感染, 是临床最常分离的细菌之一。特别近年来发现这两种细菌易产生超广谱B2内酰胺酶(ESBLs) , 使众多的传统三代头孢类抗生素失效, 加之因其他种类抗生素的广泛使用导致的各种不同类型的耐药, 使因大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌所致医院感染及难治性病例逐渐增多。
       本调查中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs 产生分别达29. 7%和32. 8% , 与全国其他地区相比处于较高水平3 。特别医院感染株产酶率更是远高于社区感染株, 两者之间差异存在显著或极显著性, 提示我市ESBLs 株在医院内的流行。以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对三代头孢的耐药情况分析可以看出, 除CAZ 外, 其他三代头孢敏感性较上个世纪有较大的下降, 可能与产ESBLs 有关。这一点也可以从CFP 单剂及复合制剂CFS 敏感性的不同可以推断出产ESBLs 对三代头孢的影响。如大肠埃希菌CFP 敏感性为55. 3% , 而CFS 为72. 3% , 同样肺炎克雷伯菌CFP 为63. 1% , 而CFS 达80. 9%。本调查也注意到产ESBLs 的菌株对其他种类抗生素耐药率高于非产ESBLs 株, 可能与ESBLs 株同多重耐药形成相关。
       碳青酶烯类亚胺培南因其独特的抗菌机制, 对产ESBLs 株仍保持非常强大的抗菌活性。对大肠埃希菌为98. 6%和肺克雷伯菌96. 6% , 可作为这两种细菌感染危重患者治疗的首选药物。
       医院感染可分为内源性感染和外源性两类。因造成医院感染的细菌多经历抗菌药物选择压力, 形成多重耐药, 导致在医院的广泛分布8 。从本调查对医院分离的医院内、外感染两种细菌耐药率比较表明, 绝大部分医院感染株均显著高于同期分离的非医院感染株, 这也给上述结论提供了佐证, 同时这一结果也提醒临床治疗医院感染时抗菌药物使用的选择。
       20 世纪80 年代后期我国大量仿制喹诺酮类药物, 无节制的应用于临床。特别畜牧业、水产业等使用诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星占生产总量的40% 4 。由于氟喹诺酮之间存在交叉耐药, 致使大肠埃希菌等肠杆菌科细菌耐药率逐年升高。我国学者研究表明, 这种大肠埃希菌升高非由于克隆传播, 而是抗菌药物的选择压力造成的多克隆耐药。环丙沙星医院内、外感染耐药率均> 60% , 两者统计学差异无明显, 可能和这种耐药株广泛存在于环境等因素密切相关。对大肠埃希菌所表现的医院内、外对氨基糖苷类庆大霉素耐药接近的现象是否也与这种环境的因素有关, 仍需进一步研究。本次调查结果与全国13 所较大综合性医院接近, 大肠埃希菌耐药率达61% 5 。但比较我室历年资料大肠埃希菌对喹诺酮类耐药上升明显。1992 年我室检测表明耐药率为4% , 1996 年为51. 7% 6, 7 。本研究也显示大肠埃希菌中介耐药率为2. 9% , 低于台湾学者21. 7% 9 , 提示这一地区大肠埃希菌对环丙沙星耐药的上升空间已不大。但也注意到医院内、外感染大肠埃希菌分离株对庆大霉素耐药率之间差异无统计学意义, 原因尚待进一步研究。
       了解医院内、外大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药情况, 对合理的使用抗菌药物, 控制、治疗医院感染的发生意义重大, 也有利于采取有效措施减少耐药菌的播散, 为合理、有效的使用抗生素提供科学依据。
　　 (参加课题单位包括: 天津医科大学总医院细菌室及医院感染科; 天津市第一中心医院细菌室及预防科; 天津医科大学第二医院细菌室及预防科; 天津市胸科医院细菌室及预防科; 天津医科大学附属肿瘤医院细菌室及预防科; 天津市第四中心医院细菌室及预防科, 一并致谢! )
参考文献:
1 　Rahal JJ , U rban C, Segal-Manrer S. No socom ial antibio tic resistance in multip le Gram-negative species: experience at one hospital with squeezing the resistance balloon at multip lesites[J] . CID, 2002, 34: 499-503.
2 　Bradfo rd PA. Extended2spectrum B2lactamases in 21st Century: characterization, ep idem io logy and detection of th is impo rtant resistance th reat [J] . ClinM icrobio l Rev, 2001, 14: 933-951.
3 　汪复, 朱德妹. 上海地区细菌耐药监测[J] . 中国抗感染化疗杂志, 2002, 2: 129.
4 　金少鸿. 抗生素在食用动物中的应用以及食源性疾病对人类健康的影响[J . 中华微生物和免疫学杂志, 2001, 21 (增刊) : 21.
5 　文细毛, 任南, 徐秀华, 等. 全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J . 中华医院感染学杂志, 2002, 12 (4) :241-244.
6 　李立津. 氟喹诺酮等抗菌药物体外抗菌活性及其临床意义[J] .中华内科杂志, 1993, 32 (3) : 148-151.
7 　郭文学. 五种氟喹诺酮类药物对临床分离致病菌的体外抗菌活性[J] . 天津医药, 1996, 24 (10) : 610-613.
8 　陈茶, 黄彬. 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌超广谱B2内酰胺酶的检测及耐药特性[J . 中华医院感染学杂志, 2002, 12 (1) : 73-74.
9 　Cliffo rdML , Feng JC, H siu JL , et al . Emergence of reduced suscep tibility and resistance to fluo roquino lones in E scherich ia coli in Taiwan and contributions of distince selective pressures[J] . A ntim icrob A gents Chemo ther, 2001, 45: 3084-3091.
                                                                                                                            编辑：范伟伟