医院铜绿假单胞菌耐药性变迁及临床对策

海风100

                                                                温州医学院第一临床学院      李庆兴, 潘发愤, 王邦松, 卢明芹
       摘要: 目的　探讨医院内铜绿假单胞菌(PAE) 的耐药性及其变迁,指导临床合理用药。方法　对2001～2003 年病房临床分离的PAE 1126 株, 用26 种抗菌药物进行药敏实验。结果　三代头孢菌素的头孢他啶耐药率为30.91 % ,头孢哌酮/ 舒巴坦的总耐药率为19.97 % ,四代头孢菌素的头孢吡肟的耐药率为23.27 % ;碳青酶烯类的亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是39.42 %和36.63 %;氨基糖苷类的耐药率都< 30 % ,以阿米卡星和妥布霉素最低,分别6.92 %和11.23 %;氟喹诺酮类的耐药率均> 44 %。结论　PAE 的耐药性已十分突出,对于PAE的感染, 应在药敏指导下用药,经验性治疗则首选头孢哌酮/ 舒巴坦或头孢吡肟+ 阿米卡星或妥布霉素组合治疗方案;应该适当控制三代头孢菌素、碳青酶烯类和氟喹诺酮类药物的使用。
       关键词: 铜绿假单胞菌; 抗菌药物; 耐药性; 医院感染

       铜绿假单胞菌( Pseudomonas aeruginosa ,PAE) 是临床上较常见的条件致病菌,因其易定植、易变异、以及多重耐药性等特征, 已逐渐成为医院感染的主要致病菌之一。为了解PAE 对抗菌药物的耐药性,分析我院2001～2003 年病房临床分离的PAE 的耐药情况及其动态变化趋势。
1  材料与方法
       1.1 标本来源　来自我院临床各科送检的住院患者的标本,包括痰液、尿液、血液、创面分泌物、胸水、腹水等。标本分离按卫生部检验操作规程进行。
       1.2 菌株分离与鉴定　采用VITEK60 型全自动细菌分析仪, GNS2506 药敏检测卡均为法国生物梅里埃公司产品。质控标准菌株为铜绿假单胞菌(ATCC 27853 ) 。按照卫生部抗菌药物细菌耐药性监测中心规定的标准操作。
       1.3 药敏方法　K2B 纸片扩散法检测其对多种抗生素的耐药性,所监测的26 种抗菌药物:氨苄西林,替卡西林,阿莫西林,阿莫西林/ 克拉维酸,哌拉西林/ 克拉维酸,头孢噻吩,头孢唑林,头孢西丁,头孢替坦,头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮/ 舒巴坦,头孢吡肟,氨曲南,庆大霉素,阿米卡星,妥布霉素,奈替米星,萘啶酸,左氧氟沙星,培氟沙星,环丙沙星,亚胺培南,美罗培南,磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶。
2  结　果
       PAE 对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、头孢唑林、头孢西丁、头孢替坦、萘啶酸、磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶的耐药率均> 90 %。耐药率在70 %～90 %之间的有替卡西林、头孢噻吩、头孢噻肟和头孢曲松。第三代头孢菌素中对PAE 最敏感的是头孢他啶,总耐药率为30.91 %;第四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为23.27 %;加β-内酰胺类抗菌药物中复方型抗菌药物头孢哌酮/ 舒巴坦的总耐药率为19.97 % , 哌拉西林/ 克拉维酸为34.17 %。碳青酶烯类的亚胺培南和美罗培南的耐药率均> 35 %。氨基糖苷类的耐药率都< 30 % ,以阿米卡星和妥布霉素最低,分别6.92 %和11.23 %。氟喹诺酮类的耐药率均> 44 % ,见表1 。

3  讨　论
       PAE 在自然界中广泛存在,在医院内则常见于医务人员的手、医疗器械以及病房的空气中,也存在于正常人的皮肤、呼吸道、胃肠道等。PAE 是医院感染最常见的条件致病菌之一,是重症监护病房医院感染最常见的致病菌[1 ] 。因其易定植、易变异、多重耐药和耐药机制的复杂性等特征,使PAE 成为临床抗菌治疗中亟待解决的难题,所以,有人预测PAE 将可能是新世纪对人类造成威胁的3 种细菌之一[ 2 ] 。
       本组资料中第三代头孢菌素中对PAE 最敏感的是头孢他啶,总耐药率为30.91 %。其他第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松耐药率高达84.71 %和87.73 % ,明显高于重庆地区[3 ] 和上海地区[4 ] 报道。而加β-内酰胺酶抑制剂的复方型抗菌药物则有较好的敏感性, 头孢哌酮/ 舒巴坦的总耐药率为19.97 % , 哌拉西林/ 克拉维酸为34.17 % ,这可能与超广谱β-内酰胺酶( ESBLs) 的产生有关。海南地区也报道PAE 对第三代头孢菌素(含头孢他啶) 的耐药率均> 90 % , 其研究显示ESBL s 的产生率为26 %[5 ] 。可见, 三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产ESBLs 具有强烈的诱导和筛选作用, 使其治疗效果明显降低。应严格控制第三代头孢菌素的使用,特别是不规则的预防性用药,以减少其诱导作用。
       氨曲南是单环β-内酰胺类药物,对大多数染色体和质粒介导的β-内酰胺酶稳定,但其耐药率也高达65.50 % ,这可能与超广谱β-内酰胺酶分解单环β-内酰胺有关。有研究报道79.6 %的ESBLs 可以分解氨曲南[6 ] ,所以,氨曲南不能用于产ESBLs PAE的治疗。
       四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为23.27 % ,略低于头孢他啶、碳青酶烯类亚胺培南和美罗培南。有研究报道,头孢吡肟与青霉素结合蛋白的亲和力较高,而与β-内酰胺酶的亲和力降低, 特别是对染色体介导的或质粒介导的Bush2I 型β-内酰胺酶,即AmpC 酶具有较高的稳定性, 明显高于三代头孢菌素和氨曲南。因此,目前用四代头孢菌素策略性地替换三代头孢菌素, 减少细菌的抗菌药物压力,以恢复三代头孢菌素和氨曲南的敏感性, 不失为一个可选择的策略[ 7 ] 。
       碳青酶烯类的亚胺培南耐药率为39.42 % ,低于海南地区82 %的耐药率[5 ] ,明显高于重庆地区[ 3 ]的和上海地区[ 4 ] 报道。本结果显示,近3 年内我院PAE 对亚胺培南耐药稍有下降,这可能与该药的控制使用有关。但亚胺培南、美罗培南的耐药率都> 35 %,说明碳青酶烯类的使用还应更严格地限制,要根据药敏指导下应用。迄今, 碳青酶烯类对多数革兰阴性杆菌仍保持了强大作用, 但细菌耐药性亦呈缓慢上升趋势。
       氨基糖苷类的耐药率都< 30 % ,以阿米卡星和妥布霉素最低,分别6.92 %和11.23 %。
       氟喹诺酮类的耐药率均> 44 % ,与文献相似[8 ] ,PAE 耐氟喹诺酮类药物的耐药机制主要为药物作用靶位的改变及主动外排机制增强等多种机制, 但临床分离菌株常同时涉及多种耐药机制[9 ] 。为了让氟喹诺酮类更好的发挥疗效,王进等[10 ] 建议:耐药检测、合理用药、避免使用对病原菌无活性和轻度活性的药物,杜绝氟喹诺酮类药物在农业和畜牧业的应用也至关重要。
参考文献:
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[5]  林道勇. 100 株铜绿假单胞菌耐药性分析[J ] . 中国热带医学,2003 ,3 (6) :774-775.
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[9]  熊薇, 孙自镛, 申正义. 铜绿假单胞菌的耐药性及其耐氟喹诺酮机制的研究[J ] . 中华医院感染学杂志,2003 , 13 (3) : 204-206.
[10]  王进,李家泰,李耘. 氟喹诺酮类抗菌药物对2 554 株细菌的抗菌活性分析[J ] . 中国抗感染化疗杂志,2004 ,4(1) :14-17.
                                                                                                                                            编辑：范伟伟

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谢谢楼主！