肺炎克雷伯菌产超广谱β

扬雷

                                                                            中国人民解放军第44医院检验科    曹雁，胡昭宇，赵德军
       【摘要】目的  探讨产超广谱β-内酰胺酶( ESBLs ) 肺炎克雷伯菌感染的分布状况及耐药特点。方法  对我院临床标本分离出的肺炎克雷伯菌用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS) 推荐的表型确证法检测ESBLs，K-B纸片琼脂扩散法进行药敏试验。结果  肺炎克雷伯菌产ESBLs 的检出率为34.4%，其主要以呼吸道感染为主。产ESBLs 菌株对亚胺培南耐药率为0。产ESBLs菌株对抗生素的耐药率明显高于非产ESBLs 菌株。结论  产ESBLs 菌对常用抗生素的耐药率明显高于非产ESBLs 菌株，碳青霉烯类抗生素亚胺培南是治疗产ESBLs 菌株感染的理想药物。
       【关键词】超广谱β-内酰胺酶；肺炎克雷伯菌；耐药性

       肺炎克雷伯菌是临床常见条件致病菌，是引起医院感染的重要病原菌。其可引起典型的原发性肺炎，还能引起各种肺外感染，如肠炎、脑膜炎、泌尿感染及菌血症等。近年来由肺炎克雷伯菌引起的感染不断增多，由于该菌能产生超广谱β-内酰胺酶( ESBLs ) 等耐药机制，导致对常用的β-内酰胺类抗生素耐药，产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的治疗与控制已成为世界性的难题[1]。为调查我院产ESBLs肺炎克雷伯菌的分布及耐药现状，对我院2009年临床分离的肺炎克雷伯菌进行ESBLs 及其耐药性检测分析，现报道如下。
1 资料与方法
       1．1 菌株来源  2009年本院临床送检微生物培养标本( 痰、尿、咽拭子等)中分离纯化所得的肺炎克雷伯菌128株。
       1．2 细菌鉴定  采用法国生物梅埃里ATB细菌分析仪及配套ID32 E鉴定卡。
       1．3 药敏试验  采用纸片琼脂扩散法(Kirby-Bauer ，K-B法) ，所用的M-H琼脂购自杭州天和微生物试剂有限公司；确证试验所用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸纸片均购自英国Oxoid公司。
       1．4 产ESBLs的检测
       1．4．1 初筛试验  采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的方法先进行初筛试验[2]，即在纸片试验中，只要符合以下任何一项指标，即为可疑菌株：头孢泊肟( 10ug) 抑菌环≤17mm，头孢他啶( 30ug) 抑菌环≤22mm、氨曲南( 30ug) 抑菌环≤27mm、头孢曲松( 30ug) 抑菌环≤25mm、头孢噻肟(30ug) 抑菌环≤27mm。
       1．4．2 确证试验  将头孢他啶( 30ug) 、头孢他啶/克拉维酸( 30ug/10ug) 、头孢噻肟( 30ug) 、头孢噻肟/克拉维酸( 30ug/10ug) 贴与均匀涂抹好菌液的M-H琼脂平板上，经35℃孵育16～18h后测量抑菌环直径，当两组药物中任何一组在加克拉维酸后抑菌环直径增大值≥5mm时，即可判断产生ESBLs菌株。
       1．5 质控菌株  以大肠埃希菌ATCC 25922及肺炎克雷伯菌ATCC 700603为质控菌株。
2 结果
       2．1 产ESBLs菌株的检出率  128株肺炎克雷伯菌检出产ESBLs菌株44株，产ESBLs检出率为34.4%。
       2．2 肺炎克雷伯菌感染标本分布情况  肺炎克雷伯菌感染主要来源于呼吸道标本( 见表1) 。

       2．3 肺炎克雷伯菌对抗生素耐药情况  分析产ESBLs菌株对亚胺培南耐药率为0。产ESBLs株对头孢呋辛耐药率为84.1%，非产ESBLs株对头孢呋辛耐药率为38.1%；产ESBLs株对头孢噻肟耐药率为77.3%，非产ESBLs株对头孢噻肟耐药率为31.0%。产ESBLs菌株对抗生素的耐药率明显高于非产ESBLs菌株( 见表2) 。

3 讨论
       ESBLs是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的β-内酰胺酶类抗生素，并可被β-内酰胺酶抑制剂抑制的一类β-内酰胺酶。它的存在，使得所有的青霉素类、头孢类抗生素及氨曲南体内治疗失去疗效，呈多重耐药性，给临床抗感染的治疗带来了极大的困难。近年来由于三代头孢菌素在临床的大量应用以及随着实验室对ESBLs的重视和作为常规检测，使产ESBLs的肺炎克雷伯菌检出率逐年增加[3]。但由于各个地区病原菌的分布及抗菌药物的应用种类、频率等不同，使ESBLs检出率在各个地区及国家之间存在差异。我院分离128株肺炎克雷伯菌产ESBLs的检出率为34.4%，高于文献[4] 报道广西南宁地区28.74%检出率。
       128株肺炎克雷伯菌感染标本以呼吸道( 痰及咽拭子) 标本检出率最高，表明肺炎克雷伯菌引起的感染主要以呼吸道感染为主。因此应加强住院患者，尤其是危重患者呼吸道感染的监测力度，以降低产ESBLs 肺炎克雷伯菌感染的发生。
       结果显示产ESBLs菌株对抗菌药物耐药率高于非产ESBLs菌株，其不仅对头孢菌素耐药，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类及磺胺类抗菌药物耐药率多数>50%，并有不同程度的交叉耐药，且多重耐药性。ESBLs 主要由质粒介导，可通过接合、转化和传导等方式在细菌种属之同传递，导致耐药的扩散。因此，限制第三代头孢菌素的使用和控制医院感染的相关危险因素是遏制耐药菌株传播和蔓延的重要措施[5-6]。
       128株肺炎克雷伯菌对亚胺培南保持了高敏感性，敏感率为100%，其原因可能与亚胺培南与所有青霉素结合蛋白有较强的亲和力及对β-内酰胺酶高度稳定等抗菌作用特点有关，此类药物作为治疗全身感染严重病例的最后防线，为防止此类药物的耐药，应加强临床用药控制，合理选择，避免药物滥用，加速耐药菌株的出现。抑制剂复合抗生素中哌拉西林/他唑巴坦耐药率为31.2%，氨基糖苷类药物阿米卡星的耐药为27.3%，而庆大霉素及妥布霉素耐药率>45%，其原因在于阿米卡星对细菌产生的钝化酶较稳定，从而大多数对庆大霉素耐药的细菌对阿米卡星仍敏感。
       综上所述，产ESBLs菌株的传播性及多药耐药性给临床治疗带来了极大的困难，临床应重视产ESBLs菌株的检测。对于产ESBLs 菌株感染的治疗，亚胺培南是治疗的首选药物，阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及头孢西丁可作为次选药物。

参考文献
1 赵德军，付维婵，田维涛，等．医院感染产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌耐药监测[ J ]．中华医院感染学杂志，2009，19( 13) ：1730-1731．
2 National Committee for Clinical Laboratory Standards．performance standards for antimierobial susceptibility testing：fourteenth informational supplement [ M] ．Wayne ，Pennsylvani a：NCCLS，2004：1-159 ．
3 赵德军。付维婵，武静，等．老年肺部感染产ESBLs 细菌调查及耐药性分析[ J ]．中国老年学杂志，2010，30(6)：835-836．
4 刘海涛，黄杰山，吴曙粤．肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶菌株耐药分析[ J ] ．广西医学，2009．31(9) ：1347-1348．
5 付维婵，赵德军，王宝佳，等．尿源性大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶的检测及耐药监测[ J ]．中国药房，2008，19( 5)：350-351 ．
6 赵德军．付维婵，张碧霞，等．社区获得性尿路感染大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶的检测及耐药监测[ J ]．中华医院感染学杂志，2008，18(11)：1627-1629．

                                                                                                    编辑：范伟伟