现代临床微生物学在感染控制中的作用

钮留

上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科    倪语星

      现代临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学科，又是检验医学中重要和成熟的专业之一。这门新兴的学科需要微生物医师和实验技术人员联合进行工作，具体任务有四项：（1）对微生物标本做出快速、准确的检验报告，及时满足临床需要；（2）进行有关抗菌药物耐药性方面的各种试验，受理抗菌药物合理应用的咨询；（3）密切结合临床，与临床医师讨论、研究及处理有关感染性疾病的问题；（4）参与抗菌药物临床合理应用的管理和医院感染监测、控制和管理。这就要求临床微生物学工作者不仅要完成实验室工作，还要完成有关的临床工作，成为感染控制和抗菌药物临床应用的参谋和顾问。
一、病原学诊断
病原学诊断的基本要求
      1．确保临床标本可靠：恰当的标本采集是感染性疾病诊断的最为重要的一个步骤。要求临床医生正确采集能代表感染部位的临床标本，广泛采用保护性拭子、合格的容器及运送培养基，避免标本中微生物受毒性物质作用而死亡。
      2．全面了解机体的正常菌群：了解人体的正常菌群是细菌检验的必要前提，要了解正常菌群的概念、分布和种类，条件致病菌与内源性感染、菌群失调症与二重感染的概念，既不要将所有标本分离出来的细菌都当成致病菌，也不能将正常寄居菌所导致的内源性感染轻易放过。
      3．三定一结合：分离鉴定时要做定性、定量和定位分析，并结合病情。要求根据临床和标本的具体情况确定检验程序，选择培养基及合适的鉴定试验。要判定分离细菌是致病菌、条件致病菌、还是非致病菌（定性），同时要有一个细菌数量的大致估计，必要时进行半定量和定量培养。在人体有菌部位分离的细菌，其意义大小要参考微生物的定性和定量分析作出判断；如在无菌部位（如血液、脑脊液）分离出细菌，无论是何种微生物和数量多少，均具有重要意义（定位分析）。在进行“三定”分析时，一定要结合病情，观察是否与病情相符。
      4．提供快速、准确的病原学诊断：在临床医生提供病人的临床诊断信息和适当的临床标本，并尽可能获得流行病学资料的情况下，进行微生物检验和抗微生物药物敏感性试验，要求及时、全面地分析检验结果，提供临床以准确的病原学诊断，以便对病人作出恰当的处理。尽管目前微生物的分离鉴定仍作为病原学检测的金标准，但这种“以活菌生长”为基础的传统的细菌学鉴定方法速度较慢，不能适应临床的需要，要求以标本的直接检查为基础，如形态、染色、抗原检测及核酸检测（核酸杂交、PCR 和16S rRNA 分析），检测致病基因（致病岛、毒力岛）和耐药基因。尽可能在快速诊断方面下工夫。
      5．及时报告：要使实验室数据有效地转化为临床有用的信息，病原微生物诊断报告应实行三段报告制度，即在涂片或培养阳性结果出现时、敏感试验结果出来时以及最终结果出来后都要及时报告。
      6．加强质量控制，增加检验项目：临床微生物室必须加强质量控制，保证各种标本的检验质量，为临床提供可靠依据，并满足临床需要的各种检验项目。当前临床微生物室应根据本单位的实际情况增加检验项目，临床要求关注的一些项目有：1）呼吸道标本的细菌学筛选和半定量培养方法；2）呼吸道非典型病原体的检测，包括衣原体、支原体和军团菌；3）非结核分枝杆菌的培养与药敏；4）免疫抑制或器官移植患者特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子菌等；5）抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测；6）侵袭性真菌的快速检测和药敏试验等。
二、密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会
（一）获取临床信息，做出及时、准确的微生物报告
      临床感染性疾病往往涉及多种病原体，没有任何一个单一的试验能够检出所有潜在病原体。因此，临床信息是选择试验方法的重要参考依据。临床医生在开化验单时应写明有关病人的推测性诊断，以便实验人员能据此选择合理的检验程序和试验方法，并能指导临床正确采集恰当的标本；当实验室开始有实验结果时，必须及时通知临床医生，以便让他们重新评价诊疗方案。
（二）疑难微生物报告的解释与咨询
      近年来，不少感染性疾病特别是医院感染的病原谱和药敏谱发生很大变化。以往罕见的微生物频频出现在检验报告单上，药敏试验的方法、受试品种、结果解释也有不少改变。临床医师常常难以正确理解和利用临床微生物检验资料。面对这一现状，临床微生物科应积极与临床沟通，帮助解决临床医师在判读微生物检验和药敏结果报告单时的困难。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；少见菌或罕见菌的意义；培养阴性时的可能原因；药敏试验结果的判断标准和局限性；特殊耐药细菌的耐药特点等，必要时在报告上增加注解。
（三）设置微生物医生，作为临床与微生物科沟通的桥梁
      目前国外不少医院均有临床微生物专家或检验医师的会诊、咨询制度。如检验开始时发现涂片有问题，即由检验医师主动与临床联系，共同讨论涂片所见的意义。每天微生物科的医师和技师在一起看培养和药敏结果，尤其是痰培养结果要与直接涂片核对，发现问题及时与病房联系。
      建议临床微生物科每日有一位医师参加本院感染科、呼吸科或ICU的晨会，并回来向科内医师汇报有关感染病人情况。或定期派出医师带上有关检验结果，参加一些临床科室的感染问题讨论会，具体解决感染症的治疗问题。如定点参加ICU、移植科、肿瘤科、神经外科、儿科等的讨论会，对血培养阳性、脑脊液检查阳性或严重烧伤感染的病人，微生物医师要主动去病房看望，参加治疗方案讨论。对菌血症或脓毒症病人要协助找出原发症灶。临床微生物科医师巡视病人后要在病历上记录意见，必要时可与临床的主管医师、主任一起讨论。各临床科室如有感染问题可与临床微生物科联系，询问检验报告的意义或要求会诊。微生物科每周召开一次感染病例讨论会，讨论感染病人的情况，交流发现的问题，并将临床微生物科的意见与临床科室进行交流。微生物科医生也要参与日常检验工作，并接受临床有关微生物学问题的咨询。
三、参与抗菌药物临床应用的管理
      合理应用抗菌药物，减少或避免耐药菌株产生，是当前抗感染领域的一大难题，临床微生物室在抗生素合理使用中起重要作用。
      首先要重视感染的病原学诊断。临床医师在使用抗菌药物前，应采集多份微生物学标本做细菌培养和药敏试验，微生物科则为临床提供快速、准确的细菌检验和药敏结果。此外，微生物专家与临床医生密切联系并参与患者的治疗也是控制抗生素用量的重要方法。微生物专家应参与医院药事委员会，参与制定抗生素使用指南、教育和培训、监督和检查等。这方面香港玛丽医院的做法是由感染监控护士负责走访感染病例，发现抗菌药物误用或不合理应用时，由微生物科主任出面向院长、当事科室主任和当事人反馈，取得较好效果。
四、参与医院感染的监测、控制和管理
      我国《医院感染管理规范》明确指出检验科在医院感染管理中应履行以下职责：负责医院感染常规微生物学的监测；开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，向全院公布；医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
      临床微生物实验室在医院感染的监测、控制和管理中的作用包括：（1）加强病原学监测，作为判定医院感染的基础；（2）加强耐药性监测，以指导合理使用抗生素；（3）加强环境、器械等微生物学调查，以达到卫生学指标的要求；（4）保证医院内消毒、灭菌的质量；（5）通过流行病学调查和细菌学分型试验，追踪感染源并加以控制。
（一）加强监测
      临床微生物科是医院感染控制委员会的必然成员，微生物检验在医院感染的监测中起重要作用。若在临床微生物检验中发现有医院感染问题，要及时与医院感染控制部门、病房医师和护士长联系，并注意发展动态。医院感染中的一些特殊耐药菌如GRE、MRSA、产ESBL肠杆菌科细菌等常通过交叉感染传播，曲霉菌、军团菌等常在空调、供水系统、雾化装置存在并导致感染，对可能携带这些致病菌的来源常规监测并提醒临床注意，通常可有效预防传播扩散并节省大量抗感染费用。
（二）医院感染的教育和培训
      临床微生物科要参与对有关人员进行医院感染的教育和培训工作。如讲解临床微生物标本的采集、保存、运送的要求和注意事项，对标本采集前要求病人应该做些什么准备，采集标本应选择什么时机、什么部位，每天采几次、采多少量以及采样部位应该如何消毒等一系列问题进行解释；对人体常见的正常菌群、定植菌、污染菌和感染菌等内容进行培训；对各种细菌耐药酶的检测及其含义和在选用抗生素方面的意义与临床进行经常性的沟通等等。可采用多种方法如讲座、座谈讨论会、简讯、墙报园地甚至参与查房等形式。也可以融合到医院感染管理的继续教育培训项目之中。
（三）参与消毒隔离的管理
      正确、科学地实施消毒与隔离技术对预防和控制医院感染非常重要，正确的指导、督查消毒隔离工作也是临床微生物科的工作之一。当发生医院感染暴发流行或特殊耐药细菌感染时，临床微生物专业人员应参与制订消毒隔离措施，对相关的人员管理、废弃物的处理等环节提出微生物专业意见。
（四）定期发布细菌耐药性监测结果
      目前对许多感染性疾病的抗菌药物选择是经验性的。但经验用药也需要循证医学和流行病学资料的支持。建议将所有病原菌分离和药敏的资料用WHONET软件保存，定期发布细菌耐药性监测结果，随时统计分析ICU等重点科室常见病原菌的分布和耐药状况，对临床经验性选择抗生素、提高重症感染的救治成功率大有帮助。
（五）通过分子分型技术控制医院感染
      常用的分子分型技术有PFGE、RAPD 等。微生物实验室设置分子分型实验室，对危害较大且较易流行的耐药菌进行常规分型，对及时发现和控制病原菌流行具重大意义。国外一些医院的做法是对VRE 等不常见的耐药菌一经发现即进行分子分型，根据基因分型，判断流行的可能性及范围并采取相应措施控制感染。如某医院对2 个月时间内自16 个病人分离的19 株VRE 进行分型，结果显示其中十四株为一个型别，其他为一个型别，高度提示VRE 流行，经调查分析，发现14
名患者中11 人有直接联系。根据这些分析，采取了针对性控制措施而中止了感染。另一些医院针对肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粘质沙雷菌等感染流行问题，均通过分子分型而得到控制。据统计，微生物室成立分子分型实验室（设备及人员）的费用为$180,050，每年分子分型相关支出为$400,000，假设所有医院（美国）都常规进行分子分型，实验相关费用达20 亿美元，但节省下来的治疗医院感染的费用将超过5 倍（100 亿）。
      总之，笔者认为：临床微生物科在感染控制中的发挥作用大小的关键：一是要走出实验室，加强与临床的联系；二是要立足本职，做好常规的临床微生物检验工作，努力提高标本的培养阳性率，缩短结果的报告时间，提高检验结果与临床治疗结果的符合率；三是要加强宣传、教育和培训，在医务人员中普及临床微生物学知识，并对检验的结果作出合理的解释，协助临床正确阅读和分析微生物检验报告单，使微生物检验的结果和资料能及时、有效地被临床医师所利用。