临床细菌检验的全面质量管理之检验中的质量管理

大山

（一）致病菌分离鉴定
      1．标本（细菌）的接种、分离和鉴定 根据标本和检验目的的不同接种不同的培养基。对阳性培养要分离纯化，然后进行分群和种属鉴定。整个操作过程要按标准操作程序（SOP）进行，不得随意更改操作程序，对于疑难菌株，要查阅文献、组织会诊，不能草率作出结论。
      2．检验过程的记录和结果报告 检验过程中所见现象和发现的问题，均应如实地记录，以便于分析实验结果，作出正确结论和发出可信的报告，亦可作为今后总结和改进工作的依据。所发报告内容要登记，以便查询；如原（初步）报告有误或不完善，应发纠正报告。
      （二）药敏试验质控
      药敏试验应严格按最新发布的NCCLS所规定的培养基、操作方法、药敏纸片和判定标准进行。为了监控试验过程的质量，必须做好药敏质控。
      1．常用的药敏质控标准菌株
      NCCLS从美国菌种收集中心（ATCC）选择推荐了一些菌株作为质控标准株（见表1）。
                                    

      2．质控株的保存 尽管质控标准株比其他一些菌株药敏结果是相对稳定的，但反复多次的传代不可避免地会造成菌株的变异。为防止变异，必须将标准株冻干保存。每月从冻干株中复苏1次，种入大豆胰酶消化肉汤中（厌氧菌可用GAM肉汤等）作为工作株。工作株可存于4℃～8℃，并于每周转种1次。通常工作株转种4～5次后即须弃去。在质控中，如发现工作株结果有疑问，应予以更换。反复传代亦易使其敏感性变异，特别是铜绿假单胞菌（ATCC 27853），将会丢失对脲基青霉素的敏感性。如无冻干条件时，可将质控株置入：①含10～15%甘油的大豆胰酶消化肉汤，或②脱纤维羊（或兔）血，或③脱脂奶，或④含50%小牛血清的肉汤，存于-20℃以下环境中（最好－60℃以下），亦可防止变异。
      3．药敏质控方法 质控株应每天随临床分离株一道进行药敏试验，质控株的药敏结果如果在质控允许范围内（参见最新CLSI文件），说明实验条件符合要求，结果可信；若药敏结果在质控允许范围外，则实验中可能存在差错。由于质控允许范围的最大值与最小值是质控株在标准条件下多次重复实验的95%可信限，故20次连续质控结果中仅允许1次落在范围外，但不能偏离质控允许范围中间值[（最大值+最小值）/2]4个标准差。由于允许范围恰好包括4个标准差，故落在允许范围外的抑菌圈直径一定要在离中间值一个允许范围（中间值±1个允许范围）之内。此外，20次或更多次药敏结果的平均值应接近中间值。如果20次连续质控结果中≥2次或30次中有≥4次结果超出了允许范围，则提示实验过程中存在问题，必须查找原因加以解决。常规的药敏质控可按下法进行：连续测定某药对质控株的药敏结果，每天一次，共测20或30天，取得20或30个值。
      ⑴如果20个值中仅有一个值，或30个值中仅有三个以下的值超出允许范围，则结果基本可信，可改每天质控一次为每周一次。此后，若某周出现一次质控值超出允许范围，则于当天查找原因（包括用错纸片和质控株，菌株污染，孵育条件错误等），经纠正明显错误后重测，如结果在允许范围内可继续每周一次的质控；如未能找出明显原因则需采取立即纠正措施：连续质控五天，每天一次：①若五次结果皆在允许范围以内，则继续每周一次的质控；②五次结果只要有一次失控，则存在系统误差，需进行增加的纠正措施：查找到原因，然后改每周一次质控为每天一次，完成20（或30）天质控，其间失控次数若在一次（或三次）以内，则再改为每周一次。
      ⑵如果有两个（或四个）以上的值超过允许范围，则继续做每天一次的质控。
      ⑶每当改变试剂、药敏纸片和培养基等时，均要重新进行连续20（或30）天的质控。
      ⑷每次失控均要查找原因，纠正后才能发出报告。
      （三）培养基、试剂和染色的质控
      1 培养基的质控 培养基无论是自制的还是商业购买的，都应注明生产日期和效期。培养基的质控主要包括以下四个方面：①无菌试验，每批培养基在高压或过滤除菌后均要抽取样本进行培养，以证实无菌生长。②支持生长试验，以适宜的菌株接种，经培养应生长良好。③选择和抑制生长试验，对选择性培养基应至少分别选1株可生长、1株被抑制菌进行接种培养，可生长菌应生长良好，被抑制菌应不能生长。④生化反应培养基至少应分别选阳性和阴性反应菌株各1株，以证实应有的反应。常用的质控菌见表2，请正确选用。
                    
      2 生化反应试纸和试剂的质控 试纸和试剂无论是外购的还是自制的，在使用时一定要注明开启时间和失效期。测定代谢产物的试纸或试剂，要用已知阳性和阴性的菌株进行测试，并作好测试记录。测定代谢产物的试剂，要防止细菌的污染。触酶、氧化酶、凝固酶试剂在开瓶时以及使用中，每天至少要分别用一阳性和阴性菌测试1次。杆菌肽、Optochin、ONPG、XV纸片（条）在开瓶时以及使用中，每周至少要分别用一阳性和阴性菌测试1次（XV纸片仅做阳性菌）。用于分枝杆菌鉴定的试剂在开瓶或配制时，以及每次使用时，均要做阳性菌对照（铁的摄取试验还要做阴性对照）。抗血清在开瓶时和使用中每月需分别用阳性反应和阴性反应菌做1次测试。抗原检测试剂和DNA探针在每次操作时，均要设阴、阳性对照。其他试剂和纸片仅在开瓶或配制时，做1次阴、阳性反应测试即可。各种常用试纸和试剂的质控菌和预期结果见表3。

      3 染色的质控 常用染色的质控要求见表4，质控结果应作好记录。
                          
                           X:表示需要进行
      （四）仪器设备质量监测
      实验室内的各种仪器设备的运行情况，应每天进行监测，每一仪器均要有专人按使用说明书要求进行维护保养，仪器上要附有运行记录卡，每天由维护保养人记录温度等指标的变化情况。一旦发现异常或失控，应立即查找原因并进行维修。
      （五）积极参加室间质评
      要按规定参加细菌学的室间质评，对实验室质控水平进行全面评估，不断提高检测水平。

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一直在摸索，还是楼主厉害！