临床应用分离胶采血管需注意的问题

新佐罗

分离胶采血管已广泛用于临床实验室。分离胶可在细胞成分和血清( 血浆) 之间形成隔离层，有效防止血细胞和血清( 血浆) 间的物质交换，在一定时间内保证血清( 血浆) 成分的稳定性。实验室常用分离胶采血管一般有两种: 血清分离胶促凝管、血浆分离胶抗凝管。血清分离胶促凝管是往采血管中添加促凝剂以缩短血液凝固时间，快速得到血清，在最短时间内报告结果。玻璃采血管不需要添加促凝剂，血液接触玻璃管壁就会触发凝血。而Ⅺ、Ⅻ凝血因子接触塑料采血管时，被激活能力非常弱，需要添加促凝剂以缩短凝血时间。血浆分离胶抗凝管是在分离胶采血管内壁喷涂肝素锂等抗凝剂以满足快速血浆生化急诊检验的需要。实际应用中，常遇到分离胶采血管分离效果不佳的情况，例如: 在某些分离胶管中可见分离胶碎片或油滴漂浮在血清表面或悬浮于血清中; 分离胶层漂浮于血清层上方等。分离胶还会对某些检测结果产生一定的干扰。本文主要从两个方面来进行阐述分析，即分离胶分离效果不佳的原因、分离胶的引入对测量的影响。
1 分离胶分离血清、血浆的机制
      分离胶是由疏水有机化合物和硅石粉组成的、具有触变性的黏液胶体，结构中含有大量氢键，氢键的存在构成了分离胶触变性的化学基础。分离胶比重维持在 1.05，血液液体成分比重约 1.02，血液有形成分比重约 1.08，当分离胶与凝固后的血液( 或者抗凝全血) 在同一试管中离心时，由于对分离胶施加离心力而引起氢键网状结构被破坏变成链状结构，分离胶就成为黏度低的流体。因比重大小不同,分离胶发生返转现象而分层形成血块( 抗凝全血) /分离胶/血清( 血浆) 三层。当离心机停止转动失去离心力后，分离胶中链状粒子间再次由氢键构成网状结构，恢复初始高黏度凝胶状态，在血清( 血浆) 和血块( 抗凝全血) 间形成隔离层。
2 分离胶分离效果不佳原因
      2.1 分离胶质量 分离胶比重介于血清( 血浆) 和血细胞之间，这是分离胶返转性及分离血清( 血浆)的物理基础。如果采血管分离胶质量较差，比重达不到要求，势必会影响分离血清( 血浆) 的效果，容易出现分离胶和血清( 血浆) 交织在一起的现象。
     2.2 血液凝固不完全 离心后有时出现分离胶隔层和血清、血块分离不完全，血清中出现纤维蛋白丝等现象。原因往往是离心前血液没有完全凝固。血液凝固不全可使纤维蛋白混杂在隔离层。必须按说明书正确使用血清分离胶管，等待血液完全凝固后( 一般含促凝剂的塑料管需直立放置约 30 min，不含促凝剂的采血管需直立放置 60 ～90 min) 离心分离血清，才能制备出高质量的血清样本。
      2.3 离心温度 离心温度对分离胶促凝管分离血清的效果有显著影响。室温下用普通离心机分离的惰性分离胶促凝管，血清清晰，但有 15% ～20% 的样本中出现了大小不一的油性小珠。而用低温离心机离心的试管分离出的血清，未发现油性小珠。温度超过分离胶管要求的贮存温度时，惰性分离胶将溶解在血清中。不但对生化仪样本针及反应杯产生堵塞及污染，而且将对一些生化测定结果产生比较大的影响。
      2.4 离心操作 离心是用分离胶促凝管制备高质量血清样本的重要环节，BD 公司的分离胶要求采血后立即 180°轻轻颠倒混匀 8 ～ 10 次，直立放置 30min 待样本充分凝固后，用水平式离心机离心 10min，离心力维持在 1 300 ～ 2 000 × g，使血清( 血浆)与血凝块完全被分离胶分隔。如果离心力过低，作用于分离胶的力较弱，使分离胶返转性不佳，可出现纤维蛋白凝状物停留在血清中或胶体层中，这很容易阻塞自动分析仪样本针。相反，如果离心时间过长，在分离胶凝聚体中由于氢键被切断后再难以形成网状结构，而失去触变性。
      2.5 血清 /血浆的密度 Fatás 等发现分离胶层位于血浆层上方的异常现象后，用不同密度、黏度的葡聚糖生理盐水溶液模拟不同状态的血液，研究分离胶不能正常分离血清/血浆的原因。发现血清( 血浆) 的密度是影响分离胶漂浮的主要原因，而非黏度。任何导致血清( 血浆) 密度增加并且超过分离胶密度的因素都能引起分离胶返转性异常。例如: 高总蛋白( TP) 、高血钠、血管造影剂等。此类血液样本的收集应该使用无添加剂的采血管，并且选择合适的时间进行采集。
      2.5.1 高总蛋白 van den Ouweland 等用 Roche公司 Modular 生化分析仪进行样本测试，在一个月内发现 2 例样本引起生化仪和 ISE 模块样本针的堵针现象。该样本分别来自 2 例多发性骨髓瘤患者，堵针主要是由样本离心后分离胶分层异常引起的。使用 BD PSTTMⅡ和 SSTTMⅠ采血管收集该 2 例患者的血清和血浆样本，离心后发现: 血浆样本的分离胶层漂浮在上清液表面，而血清样本的分离胶与血清和红细胞交织在一起。使用无添加剂管收集 2 例患者血液样本，检测发现 TP 浓度( 139、142 g/L) 远高于参考区间上限( 60 ～ 80 g/L) 。提示血浆/血清高TP 可导致分离胶管分离效果异常。Faught 等发现，同一骨髓瘤患者样本( 血 TP144 g / L ) 用 Greiner Bio-One Vacuette Li-Heparinubes 和 BD Li-Heparin Plasma Vacutainer SST tubes两种采血管同时采集血样，经过同样的处理程序进行离心后，前者采血管分层后分离胶位于血浆上方，而后者分离胶分层正常。通过葡聚糖模拟不同梯度的血浆浓度，发现前者采血管在相对较低葡聚糖浓度时就会发生分离胶漂浮现象，而后者采血管在较高浓度时才会发生。这主要是由于两种分离胶比重不同引起的，当 TP 浓度更高时，后者( BD) 采血管也会出现分离胶漂浮现象。
      2.5.2 高血钠 自某肾透析患者的透析导管( 患者肾衰竭，行静脉穿刺比较难) 采集血样离心后，分离胶漂浮于血清表面。该样本血钠浓度为 4 800mmol / L，是正常样本上限的 35 倍。在临床上，为了预防感染和血栓发生，透析导管中往往滴注有 Citra-Lock( 467 g / L 的枸橼酸三钠) ，Citra-Lock 导致了血钠浓度异常上升。通过向某正常血样中滴注 Citra-Lock 来验证高血钠是否能导致分离胶分层异常，证实每增加 10 μL，血钠浓度就提高 20 mmol/L。当在SSTTM中滴注 Citra-Lock 达 0． 5 mL，血清密度已高于血凝块密度，导致血清位于最下层，分离胶在最上层。说明高血钠可导致分离胶管分离效果异常。
      2.5.3 血管造影剂 用 PSTTMⅡ收集某血样，离心后分离胶漂浮于血浆表面，直接上机检测后，引起生化仪样本针堵针。该样本采集于刚经过影像学检查的患者，血液中被注射有血管造影剂。研究证实，当注射血管造影剂超过 300 mL，立即行静脉穿刺收集血液，离心后分离胶会漂浮在血清/血浆上方。血管造影剂注射后，至少需要等待一个半衰期( 约 2 h)才能进行静脉采血。
3 分离胶干扰检测结果
      虽然分离胶的成分对血液为惰性物质，但是不能保证对所有厂家检测系统、所有项目均无影响。采血管生产企业众多，而且每个公司分离胶成分及其比列各异，并加入独特的物质混合之以保持其稳定性。所以各个公司分离胶的透明度、色泽、性能等有所差异。在对检测结果的影响方面，部分厂家采血管对某些常规项目有干扰，例如: LI+、TG、高半胱氨酸等。部分厂家( 主要是进口采血管) 对测试的干扰仅集中在某些特殊项目，如美沙酮、三碘甲腺原氨酸、总游离脂肪酸等。分离胶还可能与某些疏水性药物结合，引起其浓度降低。漂浮在上清液表面的分离胶或油滴可能干扰分析仪器的样本针和反应杯，也可对免疫学反应产生物理干扰，影响检测结果准确性。
4 解决方案
      在分离胶采血管临床应用中，许多不规范操作会影响分离效果，某些分离胶采血管对部分检测项目有干扰。这些问题在日常质控和常规测试中不易被发现。为确保检验结果的真实可信，做好血液样本检测前质量控制工作是十分重要的。
      4.1 观察分离效果 在样本分析前阶段，实验室应严格遵循厂家的指导手册合理使用分离胶采血管，按照正确的离心条件( 离心温度、速度、方向等) 操作，以尽量减少分离胶形成异常对测试的干扰。还应注意观察样本离心后分离胶的分离效果，以防异常样本上机检测后引起不易发现的挂胶现象，进而影响后续样本的检测结果。大型实验室的流水线测试平台，样本的离心、去盖、上机测试等操作全部实现自动化，更应该注意观察样本的分离效果。
      4.2 采血管质量验证方法 文献调研表明，分离胶对检测结果的准确性存在影响，且因采血管和检测系统不同，所涉项目及其影响程度也不同。采血管和检测系统的制造商众多，要求每个采血管厂家针对各种仪器系统进行干扰测试，或者要求每个仪器制造商针对各种采血管进行匹配性实验，都不现实。因此实验室在选用采血管前，应进行对比实验。只有通过对检测结果的比较分析，才能判断它是否适合临床检验工作的质量要求。对于不满足准确性要求的项目，检测时建议使用无添加剂的玻璃管进行。采血管验证和评价方案建议参考GP34-A 文件，GP34-A 是由美国 CLSI 在 2010 年12月出版的批准文件，用于指导真空采血管厂家和临床实验室进行采血管性能验证和评价。该文件对采血管评价方案诸多环节提出了规范化的建议，例如: 实验材料和对象的选择，数据记录处理，评价方法的选择以及可接受指标的制定等。
5 结语
      从理论上讲，分离胶采血管可以满足快速提供高质量的血液样本的需求，隔离层的形成也能使血液样本成分更稳定。但是分离胶采血管临床应用也有不足，采血管生产厂家和临床实验室都应该意识到这些不足。各厂家除了努力提高质量外，更应致力于提供给实验室人员一套临床血液样本解决方案，即在采血管运输、储存、血液采集、离心过程中的操作规范等。而临床实验室应该把分离胶采血管规范化使用作为分析前的一项重要质量控制程序，使用前做好采血管的验证和评价，上机测试前注意观察分离效果。
                                                                                                                                          编辑：范伟伟

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