土棕色颗粒管型，你见过吗？

孤独狼

张晓宁

【案例】

患者尿素为51.69mmol/L，肌酐1674umol/L的中年妇女。临床诊断为肾衰竭。尿沉渣显微镜下可见大量土棕色颗粒管型。请问：患者最可能的诊断是什么？

土棕色颗粒管型，你见过吗？

【解析】

图中尿沉渣显示很多土棕色颗粒管型（muddy brown granular casts），这些发现高度提示急性肾损伤（AKI）患者的急性肾小管坏死（Acute tubular necrosis,ATN）。肾脏灌注差可能是缺血性ATN沉积物的原因。尿液管型是由肾脏产生的圆柱形结构，在某些疾病状态下存在于尿中。尿液管型第一次描述是由 Henry Bence Jones (1813-1873)[1]。它们在远端褶皱小管和肾单位的收集管中形成，然后移出并进入尿液中，在那里它们可以通过显微镜被检测到。它们通过肾小管细胞分泌的Tamm-Horsfall粘蛋白形成沉淀，Tamm-Horsfall蛋白在（低流动、浓盐、低pH）的环境中特别易于沉淀。在蛋白尿存在的条件下有时也通过白蛋白形成。蛋白质的变性和沉淀有利于管型的形成。ATN是一种常见的AKI。我们在尿液中看到的这些土棕色颗粒管型是肾小管上皮细胞死亡形成的。ATN的常见原因包括低血压和使用肾毒性药物[2]。在尿液分析中发现的土棕色颗粒管型是ATN的病理特征[3]。

术语急性肾衰竭（ARF）已被术语AKI所取代。AKI表示由肾损伤引起的肾小球滤过率的突然（在24-48小时内）降低，其引起流体和代谢废物滞留以及电解质和酸碱平衡的改变。AKI最常用的肾脏生物标志物仍然是血清肌酐，然而其不能区分肾前性氮血症与内在肾衰竭或阻塞性肾病的血液动力学变化[4]。尿液显微镜检查是用于AKI鉴别诊断最古老和最常用的测试之一，尿液生物化学和显微镜提供了AKI肾前性氮血症和ATN分型的重要信息[5-9]。因为针对肾前性氮血症和ATN的治疗和预后差别很大，所以期望早期区分以帮助临床医生进行患者治疗。AKI的诊断主要基于血清肌酐浓度，血尿素氮和尿输出量的变化。这些生物标志物非常有助于诊断AKI，但很少有助于区分ATN和肾前性氮血症。尿分析和尿显微镜检查也常用于区分这两种AKI的原因，并且通常被认为是评估肾脏疾病患者的关键。尿液显微镜检查是肾脏组织学状态的最佳替代指标，不受基础慢性肾脏疾病或药物存在的影响。普遍接受的是，具有沉积物检查的尿分析和尿显微镜对于评估肾病患者是至关重要的，特别是在区分AKI的原因。这对于急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎和肾盂肾炎尤其如此。此外，已经逐渐趋向于在评价AKI中使用简单，便宜和快速的尿液显微镜模式。ATN患者的尿显微镜检查经典地描述为包含肾小管上皮细胞、肾小管上皮细胞管型、泥状棕色颗粒管型和或混合细胞管型，而具有肾前性氮质血症患者中的沉积物通常显示偶尔的透明管型[10-14]。

AKI是非常常见的，特别是在住院患者中，并且与死亡率和发病率增加密切相关[15-17]。住院患者AKI的最常见原因是ATN，其次是肾前性AKI[18]。特别是在重症监护病房中，ATN的死亡率保持在50％至80％[19]。因此，AKI的早期鉴别诊断将有助于采取预防措施以避免进一步的肾损伤，并且可能启动早期治疗以预防肾衰竭。此外，它将避免使用不正确的疗法使临床过程恶化。ATN诊断的标志是基于患者的临床病史、体格检查和实验室分析[20-21]。以前的研究表明，在尿沉渣分析中颗粒管型和肾小管上皮细胞的识别与ATN[22-23]相关，Marcussen证明了在显微镜下AKI患者与具有肾前AKI的患者相比具有大量的颗粒管型。

结论

土棕色颗粒管型的ATN也被称为血红素颗粒管型（heme-granular casts）。当红细胞作为损伤反应泄漏到肾小管中时，可能有一些血红蛋白被释放到尿中被染色。一般来说，土棕色颗粒管型见于急性肾小管坏死；红细胞管型见于肾小球肾炎；WBC管型见于间质性肾炎/肾盂肾炎；脂肪管型见于肾病综合征。

总之，尿液沉渣的显微镜检查是诊断和管理肾脏和泌尿生殖系统疾病的重要工具[24-25]。尿液显微镜和沉积物的检查是有利的，因为其广泛可用性、技术简单性及不需要特殊设备和低成本。

参考文献
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