“自相矛盾”的尿常规

龙虎豹

“一个病人一张验单，尿红细胞在正常范围，怎么尿潜血却显示阳性？”
“同一张尿常规白细胞干化学法阴性，白细胞计数又显示升高；那病人到底有没有感染？”

经常会遇到类似的临床咨询——干化学和尿沉渣，到底该信哪个？

一个完整的“尿常规”是包括了干化学、尿沉渣以及显微镜检（必要时）三个部分。不难发现尿沉渣和镜检与干化学的项目多有重合，为什么又要用三种方法来检测呢？三者之间不能相互替代吗？

其实在一个简单的尿常规中，三者的“地位”并不“平等”，各有侧重，各司其职。

干化学用于化学成分初筛，给出半定量结果，参考之用；尿沉渣提供定量结果，无异常病理形态时结果准确可信，为连续病情观察提供准确依据；人工镜检用于病理成分的有效确认，但计数误差较大。

由上可见，镜检是最终有形成分的金标准。但在尿常规里我们通常所说的“镜检金标准”，是“形态”的金标准，而非“计数”的金标准，计数仍以精确计数的尿沉渣为准。下图为尿沉渣通常所采用的“流式细胞法”示意图，与血常规的检测方法非常相近，可以获得非常准确的计数数据。

“自相矛盾”的尿常规

三者有所重叠的项目主要集中于白细胞（干/沉）、红细胞（干/沉）、亚硝酸盐/细菌、蛋白/管型等。依次释疑如下：

1、白细胞：由于尿干化学白细胞检测的仅是“中性粒细胞特异性酯酶”，因此如果尿液中增高的白细胞以淋巴或单核为主，则有可能出现干化学阴性，沉渣计数升高，镜检也可发现白细胞的结果，如肾移植早期排异反应。上篇文章中详细介绍了干化学的原理及干扰因素，很多因素可以干扰干化学的结果：患者如果使用了呋喃类药物，或者标本胆红素过高均可引起干化学假阳性，沉渣镜检未发现白细胞的情况；如果使用了庆大霉素，则有可能对干化学造成负干扰表现为假阴性，而沉渣和镜检均有阳性发现。

2、红细胞：尿干化学测的是血红蛋白的过氧化物酶活性，热不稳定酶、肌红蛋白以及菌尿、酸性尿均可造成干化学假阳性，而沉渣和镜检阴性的结果，此时应该相信后二者。对于一些高渗尿标本，由于红细胞脱水皱缩，血红蛋白不易释放，则可能造成干化学阴性，沉渣或镜检红细胞增多的结果；此时镜下往往看到大量颜色较深、折光较强、边缘呈锯齿状的红细胞。（如下图）

“自相矛盾”的尿常规

另外大量的还原性物质如维生素C的摄入、蛋白尿及严重的糖尿均可造成干化学假阴性。

3、蛋白：尿常规中的蛋白检测的是白蛋白。它的检测方法依赖于PH指示剂，因此尿液本身的ph值对其影响很大。碱性尿（ph>8）时，或使用了奎宁、磺胺嘧啶等药物均可造成蛋白假阳性；而酸性尿（ph<3)，患者使用了高浓度青霉素均可造成蛋白假阴性，而与临床预期不相符。同样，如果尿中增高的蛋白以球蛋白为主，那么尿常规中蛋白很有可能也是假阴性的。所以当出现沉渣有管型，而蛋白阴性，可以从以上方面考虑。另外多数情况下，尿蛋白阳性不一定有管型，这是医学常识问题，不做赘述。

4、亚硝酸盐/细菌：亚硝酸盐检测的是含亚硝酸盐还原酶的一部分细菌，如肠杆菌科细菌；某些不具备还原亚硝酸盐的细菌如不动杆菌等非发酵菌则检测为阴性。另外尿液在膀胱中存留不足4小时、尿液中不含硝酸盐也可造成该实验阴性。相反，尿沉渣中的细菌定量更为准确。但应该注意的是：尿标本是一个良好的培养基，如果不能及时送检，常温下细菌迅速繁殖，产生大量代谢产物；无论是尿常规中的细菌、细胞、化学物质，还是尿培养，都无法保证结果的准确性。

实验室建议：

解读每张验单的时候，除了知道这些项目的临床意义，还要对他们各自的诊断价值有所了解。由于实验室医学的飞速发展，越来越多的新项目、新方法不断涌现、应用于临床，为了能更加客观准确地提供给临床实验数据，实验室根据它们各自的特点进行了不同的组合，所以临床医生对于一张验单上的项目也不能“一视同仁”。结合患者情况，实验室数据才能发挥其更大的价值。