脑脊液标本三个管的送检顺序：何去何从？

大山

作者：河北省南皮县人民医院  张晓宁

有茶清待客，无事乱翻书。好久没休班了，平生难得半日闲，当我静下心来翻看由尚红等主编的《全国临床检验操作规程》（第四版）时，无意中发现脑脊液标本的采集与处理章节中写到[1]：“将脑脊液分别收集于三个无菌试管中，每管1-2ml：第一管做生化或免疫学检查，第二管做病原微生物学检查，第三管做理学和显微镜检查。”依稀记得不是第一管做微生物吗？怎么改啦？抱着怀疑的态度，我找到了叶应妩等主编的《全国临床检验操作规程》（第三版），书中脑脊液标本的采集与处理章节中写到[2]：“将脑脊液分别收集于三个无菌试管中，每管1-2ml：第一管用于细菌培养；第二管用于生化或免疫学检查；第三管做一般性状检查和显微镜检查。”。很明显这两本书第一管和第二管的送检顺序是不一样的。第三个管没有争议，都放到了最后，因为血液学指标的检查怕穿刺出血引起白细胞计数的假性升高，所以不能放在最前面。第一管和第二管送检顺序的更改难道是《全国临床检验操作规程》（第四版）笔误？还是做了新的改进？遗憾的是书中没有对此事说明。回过头来再看看第五版《临床检验基础》本科教材，脑脊液标本的采集与处理中写到[3]：“第1管用于细菌学检查，第2管用于临床化学或免疫学检查，第3管用于常规检查。”。至此，真相大白，心中暗想，准是《全国临床检验操作规程》（第四版）搞错了。呵呵，事情远没有想象得那么简单。总喜欢刨根问底的我，于是把目光瞄准了国外，看看老外是咋整滴。

Brunzel等[4]指出：“The first tube is used for chemical and immunologic testing because any minimal blood contamination resulting from vessel injury during the initial tap normally does not affect these results. The second tube is used for microbial testing. The third tube is reserved for the microscopic examination of cellular components (i.e., red and white blood cell counts and WBC differentials).”。这分明是第一管用于化学和免疫学测试，第二管用于微生物学研究，第三管用于细胞计数。Ruth E主编的书[5]中写到：“Normally, the first tube is used for chemistry and immunology tests, the second tube for microbiology studies, and the third tube for cell counts.”。Moselio Schaechter主编的书[6]中写到：“Microbiology always receives the second or third tube collected, since the first tube may contain a rare skin organism contaminant.”。上面这两本老外书也是第一管用于化学和免疫学测试的。同样Gale百科全书第一管也是用于化学和免疫学测试的[7]：“Usually three or four tubes are collected. The first tube is used for chemical and/or serological analysis and the last two tubes are used for hematology and microbiology tests. This reduces the chances of a falsely elevated white cell count caused by a traumatic tap (bleeding into the subarachnoid space at the puncture site), and contamination of the bacterial culture by skin germs or flora.”。Tietz教科书（第5版）中写到[8]：“Because the initial specimen may be contaminated by tissue debris or skin bacteria,the first tube should be used fo chemical or serological teste,the second for microbiological tests,and the third for microscopic and cytologic examination.”，Tietz教科书第一管考虑可能由组织碎片或皮肤细菌的污染。所以第一管应使用化学或血清学测试。

然而，令人大跌眼镜的是，国外的书也不统一。Ramadas Nayak主编的书[9]中写到：“Microbiological examination and culture: The first few drops of CSF are collected for culture in the first tube.Biochemical tests and immunological studies: Collect about 2.5 mL of CSF in the second tube for biochemical tests.Cell count,differential count and cytological studies:Collect about 2.5ml of CSF in the third tube for cell count and cytological examination.”可见第一管用来做微生物，第二管用来做生化的。Frank P主编的书[10]中写到：“the first flow of spinal fluid may contain a few red blood cells so it is recommended that the first tube be sent for culture, the second tube to the chemistry lab for total protein and sugar,and the third tube to the lab for cell count.”。作者考虑第一管脑脊液可能含有少量红细胞，因此建议用于培养。类似的书籍还有很多，在此不一一列举了。

综上所述，脑脊液采集三个管，第一个管用来做微生物还是生化哪个好呢？何去何从？叫人无所适从，丈二和尚摸不着头脑。一直以来我们对于教科书赞誉有加，推崇备至，“书是人类最好的朋友”、“书山有路勤为径”、“知书达礼”、“书中自有黄金屋，书中自有颜如玉”等等，然而教科书上的有些知识亦不尽善尽美，书并不是万能的，书也有其局限性，尽信书不如无书。我们的教科书也存在太多不足甚至错误的地方。笔者认为：由于穿刺损伤第一管可能含有血碎片、组织液和污染的皮肤微生物，可能产生错误的结果，第一管不应该被用于微生物学检查，它最适用于化学和免疫学测定。如果仅获得少量脑脊液少量并且必须使用单个管收集，必须首先用于微生物检测，以确保无菌培养。再进行细胞计数，如果有足够的剩余量其次是化学和免疫学检测。由于临床实验室的测试结果的质量最终取决于样本，检验人员都应该对防止检测脑脊液三个管送检顺序问题的负面影响保持警惕。脑脊液样本采集送检顺序只是众多问题中的冰山一角，希望大家在虚心学习的同时，要有怀疑一切的态度。这样我们才会不断的去探索发现，才能学习到更多知识，才能进步。

参考文献
[1] 尚红，王毓三，申子瑜主编《全国临床检验操作规程》（第四版）人民卫生出版社，2015，P187.
[2] 叶应妩，王毓三，申子瑜主编《全国临床检验操作规程》（第三版）人民卫生出版社，2006，P312.
[3] 刘成玉，罗春丽主编《临床检验基础》（第五版），人民卫生出版社，2012，P208
[4] Brunzel, Nancy A. CLS, MT, W.B. Fundamentals of Urine and Body Fluid Analysis, Saunders Company, 1994.P368.
[5] Ruth E.McCall,CatheeM.Tankersley.NonbloodSpecimensandTests.Phlebotomy Essentials.2008 P489
[6] Moselio Schaechter.Encyclopedia of Microbiology Third edition. Encyclopedia of Microbiology.Collection and Handling of Clinical Microbiological Specimens.2009.P121.
[7] Thomson Gale.The Gale Encyclopedia of Medicine, 5th Edition，2015.P978.
[8] Carl A. Burtis，Edward R. Ashwood，David E. BrunsTietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics (5th ed.)p157.
[9] Ramadas Nayak,Sharada Rai,Astha Gupta.Cerebrospinal Fluid Examination.Essentials in Hematology and Clinical Pathology.2011.P465.
[10] Frank P. Smith.Neurology and Neurosurgery: Basic Principles.2002.P80

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<div class="keytags">关键词：临床检验病原微生物学脑脊液