血栓与止血的常用筛选试验

龙虎豹

　血栓与止血常用筛选试验包括毛细血管脆性试验、出血时间测定、血小板计数、血块收缩试验、凝血时间测定、血浆凝血酶原时间测定和活化部分凝血活酶时间测定。这些试验中，前四项试验主要反映了血管壁和血小板在血栓与止血中的作用。其中，出血时间和血小板计数两项最常用。在反映凝血机制方面，除了血浆凝血酶原时间测定是本书中唯一代表外源凝血途径的试验外，其余三项均属检查内源性凝血的试验，以活部分凝血活酶时间测定最敏感。关于抗凝系统和纤溶系统的筛选试验将由《血液学和血液学检验》介绍。
　　 一、毛细血管脆性试验
　　[原理]毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与某些体液因素有在。当这些因至少有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管脆性试验或称束臂试验是在上臂给静脉及毛细血管理体制外加“标准压力”、增加血管负荷，观察前臂一定范围内此肤出血点当选量的方法。本试验主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。
　　[方法学评价] 本试验对检查毛细血管壁的缺陷比检查血小板的缺陷稍敏感。但总体而言，也仅是一个粗略的指标。许多有血管或血小板异常并有出血症状的病人，本试验可呈假阴性；而许多无症状的人可以呈阳性，主要应用于新生儿因为检查新生儿毛细管及血小板的功能无法使用与成人一样的方法。
　　[参考值] 阳性：男性<5个出血点；女性<10个出血点。
　　[临床意义]
　　1．病理性CFT阳性见于：①毛细血管有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症，本试验较有价值，还有坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等；②血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症、血管性血友病（von willebrand disease,VWD）、血小板病；③其它：偶见于严重的凝血异常；毛细血管造成损伤的疾病，如败血症、尿毒症、肝脏疾病、慢性肝炎、血栓性血小板减少性紫癜。
　　2．少数正常人CFT可呈阳性，尤其是妇女。因此CFT临床价值不大。
　　 二、出血时间测定
　　[原理 ]在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然注出到自然停止所需的时间，称为出血蛙间测定（bleeding time,BT ）。 Bt 测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液固因子含量及活性作用影响较小。
　　[方法学评价 ]
　　BT测定是筛选试验中唯一的体内的试验。传统方法有Duke法和 IVy 法，目前推荐使用标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT ）。
　　BT测定的影响因素有：皮肤切口深度、长度、位置、方向，毛细血管所受压力；皮肤温度等。其中，最重要的因素是切口的深度。对儿童、老年、有瘢痕形成史的患者，可用瘀点计替代TBT 作出血时间测定（表3-2 ）。
表3-2　三种出血时间测定方法比较
　 TBt 法
IVy 法
Duke 法
刺血部位 前臂；个体差异小
同左
耳垂；个体差异大
固定加压 上臂：成人53kpa
同左
不加压
切口标准化 标准化切口深度、长度
未标准化
未标准化
检测敏感性 最敏感
较敏感
不敏感
检测重复性 佳
尚可
差
器材与操作 血压计，测定器，刺血针
同左，但无测定器
仅需刺血针
使用现状 国际上推荐使用
虽广泛使用但正趋向淘汰
已趋向淘汰

　　Duke 法是在耳垂采血，虽然操作简便，但整个操作难发标准化，且很不敏感，特别是对血管性血友病的检测；故已渐被淘汰。
　　IVY 法采血部位在前臂掌侧。在上臂用压脉带施加固定压力，然后在前臂规定的范围内作切口。敏感性较好。但因切口深度、长度仍未能标准化，故重复性不如在其基础上改进后的TBT 法。
　　TBT 法是较理想的方法。TBT 是在 IVy 出血时间测定方法上经改进后目前最有效的标准测定法，由于使用标准的测定器，因此能使此肤切口的长度和深度恒定，使试验重复性比传统方法明显提高，有利于检出血管壁及血小板质和量的缺陷。而且根据需要不同型号的测定器，可作为不同长度和深度的标准切口，适用于不同年龄的患者。
　　测定器法对前臂的切口有两种：刀刃长轴与前臂垂直的为水平切口，与前臂平行的为垂直的切口；水平切口第三性高，为首先方法，但对4 个月以下的婴儿宜作垂直切口，以免形成疤痕。
　　[ 参考值] TBT 法（ Simplate Ⅱ型）： 2.3～9.5min
　　IVY 法:　2～7min
　　Duke 法：1～3min（不超过 4min ）
　　[临床意义 ]由于临床上由药物治疗引起的BT 延长常见，故测定前应仔细询问病人用药情况，如是否服用阿司匹林、抗炎药、口服抗凝药及某些抗生素等。
　　1 ．BT 延长
<P>　　（ 1 ）血小板数量异常：