尿液检查在分析中要注意的几个问题

银狐

丛教授课堂：（三）

        尿液检查在分析中要注意的几个问题

        尿液检测在分析中包括了很多的方面，具体来讲，要注意以下几个问题：
        实验方法评估 定期仪器校准
        检测系统评估 室内质量控制
        室间质量评估 生物安全管理
        严格执行镜检筛选标准！
        首先说下实验方法的评估，主要包括使用的试验方法是什么？它的临床意义是什么？它的可信度有多大？尿液干化学分析是定性或半定量试验的临床意义，只适用于筛查，其结果不能作为诊断疾病的依据。试纸带是不同膜块，各个项目敏感度不同。根据我们多年的使用经验，总结如下：
         
        干化学检查葡萄糖绝对好于湿化学的班氏检测葡萄糖。第一敏感，第二个是特异。班氏做的是还原糖，试纸条做的是葡萄糖。好多哺乳期的女同志，做班氏阳性，做干化学葡萄糖是阴性。为什么？因为这些女同志排出来的阳性的东西不是葡萄糖，是乳糖。乳糖不是我们要检测的东西，我们要检测的是葡萄糖。
        干化学蛋白质检查敏感，只能检测白蛋白，不能检测球蛋白。对于白蛋白来说，可以与磺硫酸法、加热醋酸法媲美，或者更敏感一些，但观察尿总蛋白（白蛋白和球蛋白）的量，干化学法就没有上述两种方法好了，比如某患者肾功能不好，一开始住院的时候，疾病还不厉害。可能是选择性蛋白尿，都是白蛋白，用尿干化学分析仪检测，蛋白三个加号，或者四个加号。等到病人病情越来越厉害，通透膜越来越多，可将大分子的球蛋白漏到尿液里面，但是干化学做不出来，湿化学能做的出来。结果就是湿化学的总蛋白的成分越来越高。干化学因为白蛋白少了，球蛋白多了，所以这个病人从入院一开始四个加号，随着病情越来越厉害，蛋白的加号却越来越少。为什么？因为蛋白的比例发生变化了。一开始是以白蛋白为主，尿分析仪对它是非常敏感的，随着病情的加重，白蛋白少了，球蛋白多了，尿液分析仪又做不出来。所以就产生了实验结果跟临床表现分离的现象。病人病情越来越厉害，测定的结果却越来越好。所以不能拿尿分化学检测观察病情的变化。应该用加热醋酸法。本方法干扰因素少，结果可靠，为目前尿蛋白定性检测最可信的方法。
        干化学尿酮体方法优于酮体粉法，但不能检测β-羟丁酸。这个前面我已经说过了。
        尿胆红质, 尿胆原只能作为一般参考。亚硝酸只能检测大肠杆菌引起的泌尿系感染, 而且需要尿在膀胱贮藏留4小时以上, 被检查的尿标本含有硝酸盐, 其符合率只有80%。因此，尿干化学亚硝酸盐实验阳性，可以辅助说明可能有大肠杆菌引起的泌尿系统感染，但是结果是阴性就不排除是其它细菌引起的泌尿系统感染。
        干化学尿比重试验不敏感,不能以此作为诊断的参考，建议用折射仪法。咱们现在检查肾功能采用浓缩稀释实验。浓缩稀释实验必须以指标比重为基础，浓缩的时候比重是多少，稀释的时候比重是多少，比重就是个诊断依据。干化学不管是进口的还是国产的，拿它做诊断是绝对不可以的。测定比重以此做为诊断依据只能使用折射仪，比重计都不行。
        尿干化学分析白细胞，红细胞是个筛选实验，过于敏感，它的假阳性率是很高的。高到什么程度，我做了一万多例实验观察，结果发现尿的红细胞假阳性最高的时候能超过40%，但是假阴性率很低，为什么假阴性率很低？因为厂家把检测标准定的很高，怕出现假阴性。因此在某些医院就出现一个非常不好的现象，检验人员一看假阳性多了，需要复检的就多，复检的多了就不能及时发结果，然后要求厂家把仪器对红细胞的敏感度降低，机器一调，假阳性就低了，从40%到10%或更低，但是假阴性高了，把红细胞给漏掉了，造成误诊和漏诊，这是非常危险的做法。因此，尿液干化学使用时应注意以下几点：
        第一、干化学结果一定要结合临床资料、尿液理学及显微镜检综合分析。
        第二、定期要进行仪器的校准。对尿液分析仪一定要定期校准，定期检测，定期验证。
        第三、要进行检测系统的评估。使用的检测仪器、试纸、质控品是不是在一个系统里面。新购置的尿液分析仪要经过性能验证,证实其性能指标达到临床要求后方能使用.嗣后每年至少验证一次.当仪器发生故障维修后,必须经验证合格,经质量主管签字后, 才能使用。
        第四、就是室内和室间的质评。为加强实验室尿液分析系统的管理，提高检验质量，保证各实验室检验结果具有可比性，一定要严格执行室内和室间的质评。尿液化学分析，每天必须做一次质控，使用正常与异常值两种多组份质控物；更换一盒试带条必须做质控，更换一批试带条，应对比两批试带条的质控结果。质控物的值应在实验室所使用方法的可检测范围之内。同时，各实验室必须积极参加由检验中心组织的室间质评活动,以便了解本单位尿液分析的准确性，对回报的资料要进行的详细的分析，制定预防措施，并成为管理评审的重要内容。
        尿沉渣显微镜检查是诊断泌尿系统疾病的金标准，对诊断、鉴别、予后分析具有重要的意义，迄今为止，尚无一台仪器能完全替代显微镜检查。干化学，尿流式细胞仪检测都不能作为诊断的标准，都是筛选。实际上尿常规的精髓是尿沉渣的检查。化学检查只占了很少的一部分。我们现在调过来了，就做干化学分析，不去做镜检。所以许多病理问题都发现不了，造成大量的漏诊。
        一般说来，原则上每个尿液标本都应采用尿沉渣镜检这种方法检查，但目前检验人员少，工作量大，每天有多至几百个标本需要及时报告，要使用规范的镜检及时地发出报告是困难的，因此要有一个简单、快速的方法进行过筛，即将完全正常的标本筛去后，对异常的标本进行规范性检查。干化学尿液分析仪提供了过筛的手段。将完全正常的标本筛选以后，对异常的标本做规范的检查。干化学检查可以解决当前质量和我们人员数量之间的这个矛盾。
        通过干化学的筛选，确认标本是否做镜检可以通过一下几个标准来判定：
        第一条， 病人的尿液的颜色和浊度基本上大致正常
        第二条， 亚硝酸盐是阴性的
        第三条， 蛋白是阴性的
        第四条， 红细胞在一定的范围，测定结果小于10.
        第五条， 白细胞在一定的范围
        第六条， 临床医生没有特别提出尿镜检。
        如果标本都达到以上这个规定了，就证明这个标本大致不需镜检了是正常的。假使这五条，有一条不符合，比如说蛋白一个加号，必须得镜检。所以这个是筛选标准。
        图八

         
        （图八）是我做的690例患者尿液红细胞干化学分析与镜检结果关系的研究，随机取的标本。先做干化学红细胞检查，做了干化学以后就是两个结果：一个是阴性的，一个是阳性的。在690里面有330例是阴性，再去做镜检，镜检也是阴性，就证明了两者都是符合的，假阳性没有，假阴性也没有。干化学是阳性剩下的360例再去做镜检，假使干化学是阳性的，镜检出来也是阳性的，证明这个人就是有红细胞。还有218例干化学阳性，镜检阴性，这里面就说明干化学做红细胞可能是假阳性结果。是不是假阳性结果又进行了鉴别，使用大便潜血板就可以。阴性的用单克隆潜血板一做，105例做出来是阳性的，这说明它还是有血，只不过是红细胞破碎镜检检测不出来红细胞，这说明干化学阳性是对的。剩下的还有113例阴性，干化学阳性，潜血板阴性，潜血板阴性就证明没有血，有可能是其它干扰物质，因此，我用加热煮沸的办法再次验证，因为加热煮沸之后，就可以把引起假阳性的易热酶变性，煮完之后，这113例由最初的阳性变成阴性了。就证明了113例是由于抑热酶造成的假阳性。

        参考：《ISO15189与尿液分析的质量控制》丛玉隆教授