尿液有形成分检查的难点与疑点

灌无节制

                                                                                                        江苏大学医学技术学院     顾可粱
       【摘要】尿液有形成分检查是肾疾病诊断中重要的检查方法，显微镜检查或自动化仪器分析法均不够完善，干化学检查也并不可信，染色法是鉴别尿有形成分的有效方法，做好分析前、分析中、分析后质量控制是完成这一工作的有力保证。
       【关键词】尿分析；显微镜检查； 自动分析；染色与标记；质量控制

      随着在尿有形成分分析检查中自动化分析仪的逐渐推广使用，实验室工作者对传统可溯源的“金标准”——显微镜检查法有所忽视。要克服这种状况，必须大力宣传并强调尿有形成分检查在诊疗工作中的重要性，分析当前手工法、仪器检查法的难点，用严格的质量管理措施保证质量；同时要用不断创新的实验方法解决所存在的问题。
一、尿有形成分检查的重要性
       应用新鲜尿检查尿中各种有形成分是临床检验工作中除血液检验外数量最多的检查内容。完整的尿液分析应该是物理学、化学及显微镜检查的完整组合，而应用显微镜检查尿中有形成分是尿液分析中不可缺少的重要组成部分。关于尿液中各种有形成分的识别及检查方法笔者已做过论述，现将尿有形成分检查与临床诊治关系作一筒述。
       1．尿液检查可以解决哪些临床问题：尿液分析是非常重要的检验项目，具有重要的临床诊断及鉴别诊断价值，有利于疗效观察和预后判断。(1)除泌尿系统疾病外，对外伤、炎症、结石、肿瘤、肾移植术后观察等均有诊断参考价值；(2)邻近生殖系统疾病的波及；(3)循环系统疾病，脑疾病，肝、胆、胰代谢性疾病，自身免疫病，变态反应病的诊治；(4)药物如抗生素等导致的肾损害；(5)职业病，如汞、砷、铋等重金属中毒导致的肾损伤；(6)遗传代谢性疾病，如苯丙酮酸尿症的筛查；(7)健康人群的保健体检，特别是对弱势人群、婴幼儿、妇女、老年人的健康检查以及新兵和学生的体检等，常可发现无症状的肾脏疾病；对社区居民中的亚健康人群进行定期的尿液检查有助于提高人群的生活质量。
       2．尿有形成分检查的临床诊断价值：在尿有形成分检查中，可有许多具有诊断价值的发现：(1)对尿中红细胞数量的仔细检查和动态观察有助于判断尿路出血部位是来自肾脏或是下尿路；(2)白细胞明显增多要考虑泌尿道感染(常与细菌尿并存)；(3)各种类型的尿路上皮细胞增多有助于判断损伤的部位；(4)尿管型增多特别是细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、宽大管型等的出现常预示肾小球肾炎、肾小管坏死、肾淀粉样变性、肾盂肾炎、肾小管(远端)集合管病变及出现肾功能衰竭等肾脏疾病；(5)检出肿瘤细胞有助于筛查和确定泌尿道肿瘤；(6)尿中嗜酸粒细胞增多提示变态反应或由抗生素损害所致间质性肾炎等；(7)新鲜尿中检出霉菌常提示机体的菌群失调或污染；(8)各种结晶如代谢性氨基酸、胆固醇、药物结晶等的检出有助于对结石病、药物代谢紊乱等的诊断。
       3．综合尿液化学检查指标对诊断泌尿道和肾脏疾病的意义：(1)肾盂肾炎：尿蛋白微量~+，亚硝酸盐阳性，白细胞明显增多、成团，并可见白细胞管型、细菌尿及少量红细胞；(2)急性肾炎：尿蛋白+~++，尿潜血阳性，镜检见多量红细胞、红细胞管型，异型红细胞增多；(3)肾病综合征：尿蛋白++~+++，尿潜血阳性，镜检见少量红细胞、白细胞，透明管型增多，出现颗粒管型、各种细胞管型，慢性期可出现脂肪管型、肾衰竭(宽大)管型、蜡样管型等；(4)急性肾小管坏死：尿蛋白可呈阴性，尿中红细胞、白细胞增多，除颗粒管型外还可见肾小管上皮细胞管型增多。
二、尿有形成分分析中的难点
       1．尿有形成分检查的影响因素：目前各种自动化尿有形成分分析仪已经大量进入临床检验领域，而随着尿标本检查工作量的加大，传统手工操作的离心尿沉渣镜检法已不能满足临床实验检查工作的需要，同时人工镜检法也存在一定问题。(1)按工时单位(WTU)来计算，要完成1份尿镜检，从准备尿标本、离心到镜检需8 min才能完成，按每位实验人员每天检查6 h计算，只能完成48份标本的检测，因此人工操作难以完成每天大量的尿检工作量。如果缩短离心时间及镜检时间，则难以达到保证检验质量和不漏检的要求。(2)尿有形成分本身存在多样性、复杂性及在体外易发生改变的特点，例如可因久置、温度、pH值、比密、渗透压等的改变而发生变化，给鉴定和识别带来困难。尿比密<1.010、渗透压<300 mOsm·kg-1·H2O-1、pH>7.0时对尿有形成分是一种有害的环境，此时尿中红细胞、自细胞及管型可迅速溶解。配制模拟血尿标本在体外观察尿中红细胞形态变化时，发现随贮存时间延长(>2 h)、pH偏碱、尿渗透压改变，用尿流式细胞分析仪检查后发现“血尿”性质可由正常细胞型(非肾小球性)变成小细胞型(肾小球性)血尿，通过显微镜观察发现肿胀的红细胞由于低折射指数显得较透明不易被观察到，以致结果偏低。(3)传统的离心法检查尿沉渣虽能达到浓缩不易漏检异常成分的目的，但由于离心机械张力作用可使脆弱的管型及细胞破坏而减少。用计数池(板)检查尿液量偏少(1.0~3.2ul)，因此，对低颗粒浓度的有形成分(<10～30/ul)计数常变异较大，而离心后置玻片观察，每个高倍体积仅为0.173 ul，在常规分析时如仅观察1~2个高倍视野结果并不可靠，应至少观察10个视野。(4)尿冷藏后大量沉淀结晶的出现可隐蔽具有诊断价值的红细胞、白细胞、肿瘤细胞及管型。(5)自动分析仪检测法，如尿流式细胞分析仪法检查尿红细胞虽能快速定量，并根据其细胞大小和散点图、直方图区别红细胞的性质，但对有诊断意义的上皮细胞、肿瘤细胞等仍难以确定，且检查红细胞还可因出现大量细菌、结晶、酵母菌等造成明显干扰；管型可因黏液等成分造成干扰。(6)尿液有形成分的图像分析系统可根据数字化图像对多种有形成分作出定量和定性报告，但高浓度的有形成分会干扰其他低浓度有形成分的识别，且影响定量分析结果，所拍摄的图像不典型时仍需人工确认。由此看来仪器分析法均各存一定的局限性，故需制定显微镜复查的制度。
       2．尿化学检查过分依赖尿干化学检测结果：目前尿化学检查的干化学分析法因方法简便、速度快、可实现自动化，因而在实验室中已经广泛使用。其实对化学成分的过筛，尚无法完全取代化学成分定量试验。由于试带测定方法的局限性和缺乏标准化措施，因而决不能取代有形成分检查法，如蛋白试带只能测出较大量排出的白蛋白(>0.15～0.30ug/L)，不能测微量白蛋白、球蛋白、B-J 蛋白等其他蛋白；用葡萄糖氧化酶试带法只能测出葡萄糖，不能测出果糖、乳糖等其他糖类；测尿胆红素的偶氮法不及氧化法敏感；尿胆原测定易因尿液在光线下分解而减少；比密测定的间接法对低比密的测定不可靠，目前多采用折射率法取代；尿亚硝酸盐试验对未能在膀胱中潴留4 h以上的尿及球菌感染无效。除以上局限性外，干化学法存在较多假阳性
及假阴性，因此试验结果必需结合临床来综合判断。实践证明，除选择质量较好的仪器和试带，规范化操作培训可减少干扰因素外，还应建立尿干化学检测低浓度(含临界值)定量质控物，以监测尿干化学分析仪及试带的灵敏度，可及时纠正检测的假阴性偏差。
       3．尿有形成分检查的各种染色方法未普遍应用：采用普通光学显微镜不能识别一切尿有形成分，需要通过辅助染色技术进行确认和鉴别：(1)防止漏检：如管型可在普通光镜强光下漏检，染色方法则清晰可辨认；(2)防止误检：如棉、毛、麻纤维、黏液丝、玻璃碎片等异物易误判为管型，染色方法可清晰显示其结构特点；(3)显示有形成分的细微结构：如染色后易识别肿瘤细胞及细菌、霉菌等；(4)便于长期保存：提供科研及教学、会诊需要。
       4．其他显微镜技术的应用：采用不同类型显微镜有助于识别和鉴别尿有形成分。如相差显微镜可使有形成分的立体结构更加突出，更加易于识别半透明状的有形成分，如透明管型、异常形态的红细胞等；干涉显微镜由于立体感强，易识别红细胞及白细胞管型等；偏振光显微镜有助于鉴别含有脂肪的成分和结晶。
       5．质量控制问题：目前尿液有形成分检查缺乏可供溯源性的质控物。目前采用的尿液有形成分分析仪均应考虑附校准物用来校准仪器，但缺乏能与标准镜检法溯源且可靠的质控物，必须努力解决。
三、解决方案
       针对上述存在问题，应该加快改进措施，落实质量管理方案，科室领导给予重视，加强人员学习和培训，开展和建立各种有利于尿液有形成分检查的有利有效措施，对目前存在的问题进行改观。例如开展各项质控方法，完善尿液有形成分检查的标准操作手册程序，同时制定尿有形成分分析仪的显微镜复查和复核标型。
       1．当前质量控制措施：(1)分析前质控：包括合格尿标本，及时送检(院内)，防止污染(包括用药)，加强对患者及各级医务人员对采集合格尿标本的宣传教育。(2)分析中质控：应严格执行SOP文件中关于仪器、试剂、实验步骤、质量保证要点、仪器预防性维修的规定，提高实验人员素质。(3)分析后质控：主要包括结果报告及结果解释等。
       2．尿质量控制发生错误的主要原因：(1)分析前：患者身份不明；检验单混淆；尿标本收集不当，有污染物；尿量太少；送检太迟；储存不当，加入不适当的防腐剂等。(2)分析中：未确证合格尿标本；仪器校准有误；试剂及试带变质、过期；检验技术不当；尿中存在干扰物质；对质量管理资料误判。(3)分析后：未确定患者身份；报告单书写笔迹不清；结果打印不佳；发送报告遗失；不确定结果参考范围；无法鉴定参考物质。
       3．制定尿有形成分分析仪的镜检复检规则：应用UF-100尿流式细胞分析仪时，若出现以下问题，应考虑显微镜复检。(1)总颗粒数>40 000/ul，其他颗粒>300/ul；(2)电导率<5 mS/cm或>38 ms/cm；(3)尿量太少(<3 ml)；(4)携带污染；(5)红细胞数太少(<15ul)，未溶解红细胞<20%；(6)红细胞荧光强度分布宽度(RBC-FL-DWSD)>40 ch，或仪器出现异常散点图、直方图；(7)干化学检查结果与仪器报告不符，如蛋白阴性而仪器报告检查出管型等；(8)患者或临床医生对结果质疑。
       应用IQ200尿液有形成分图像分析仪时，若出现以下问题，应考虑显微镜复检。(1)仪器检测状态发生异常；(2)拍摄图片中见到不能识别成分；(3)气泡、脂肪滴致红细胞、白细胞、真菌假阳性；(4)菱状、柱状草酸钙结晶误判成白细胞；(5)由于药物结晶等干扰物质存在而致定量结果不准确；(6)必需通过染色才能确定的成分如嗜酸粒细胞、肿瘤细胞、脂肪滴和含铁血黄素颗粒等；(7)各种结晶如胱氨酸、酪氨酸、亮氨酸结晶、胆固醇结晶、药物结晶等。
四、尿有形成分检查研究创新要点
       有关尿液分析领域中的科研及创新项目建设，笔者提出如下设想，可供有关专业人士参考。(1)尿物理学检查方法的改进及拓展，如尿比密测定改用折射计法取代试带法，开展尿渗透压测定(电导率为相关指标)、尿表面介力测定项目等。(2)尿干化学检测法标准化及质量控制方法和原则，开展新项目如微白蛋白测定和应用等。(3)研制或引进尿有形成分镜检、仪器分析法可溯源性的参考质控物质。(4)尿液整体化分析(物理学、化学、镜检、仪器分析等)规则的确立与细化。(5)寻求对尿有形成分染色行之有效的新方法。(6)免疫化学、组织化学、基因诊断在有形成分检查中的应用。(7)电镜检查在尿有形成分检查中的应用。(8)寻求加强与临床紧密沟通的途径，如成立专门实验室，培养技术骨干，开办专题培训班，制定异常标本会诊制度，网上讨论等措施。(9)如何防止临床用药(包括中草药)对尿有形成分检查带来的干扰，特别是许多新药对尿液检验带来的影响，包括干扰因素、假阴性或假阳性问题以及药物性结晶问题等。(10)开展肾病实验与临床的联合研究，如血尿、糖尿病肾病、狼疮性肾病、肾结石、变态反应性肾病等。(11)使用各类型尿有形成分分析仪对当地人群参考值进行调查，如不同性别、不同年龄人群(如老年人和新生儿)等。(12)开展多种实验方法联合的实验研究，以及异常红细胞形态的鉴别和分类识别等。(13)拓展所使用仪器中可提供的各项参数的应用研究，如尿电导率、渗透压及尿细胞定量检查的相关研究。
                                                                                                        编辑：范伟伟