狼疮肾炎尿液标记物研究进展

孔雀明王

      摘要：系统性红斑狼疮(SLE)以体内产生大量自身抗体和多器官脏器受累为特点的自身免疫性疾病，肾脏是最常见的受累器官，肾功能衰竭是SLE最重要的死亡原因之一。尿液是一种易获得，易保存的无创性生化标记物。因此，用尿液标记物反应狼疮肾炎(LN)的活动性、病理分级成为国内外学者研究热点。目前，研究发现尿液标记物转化生长因子-β1。(TGF-β1)、白细胞介素，巨噬细胞炎性蛋白-1a(MIP-1a)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、Lipocalin-2等对LN的诊断、分级有重要意义。
      关键词：系统性红斑狼疮；狼疮肾炎；尿液标记物

1 TGF-β1
        TGF-β1由树突状细胞、巨噬细胞、T细胞和NK细胞合成，是多效能生长因子，是一种强效的免疫抑制因子，有抗炎作用，影响细胞生理、细胞连接以及细胞外液的生物活性。在几种自身免疫疾病中有保护作用。TGF-β1基因敲除小鼠可自发产生类似SLE的自身抗体并且淋巴细胞增殖增加，将TGF-β1基因导入小鼠后抑制了自身抗体的生成。TGF-β1还在肾间质纤维化的形成和发展中起重要作用。尿中TGF-β1水平和肾活检结果相关检测显示，它们与新月体的形成、免疫复合物的沉积和血管增生程度有关。
       狼疮肾炎(Lupus nephritis，LN)、IgA肾病、急性进展性肾小球肾炎以及糖尿病肾损害病人，尿TGF-β1水平明显高于实验对照组，而膜性肾小球肾炎，慢性肾衰和狼疮肾炎病人尿TGF-β1与实验对照组没有明显的不同。尿TGF-β1只反映肾代谢产物，而不反映蛋白分泌。肾纤维化是几乎所有肾脏疾病发展到终末期肾功能衰竭的共同通路。包括LN在内的许多进展性肾及疾病均具有TGF-β1持续过度表达的特征，并随着纤维化的程度加重而增加。因此，检测LN病人尿液中TGF-β1可在一定程度上反映肾纤维化程度。在体外用TGF-β1和IL-2共同刺激SLE病人的外周血单核细胞CD8+ T细胞，可使自身抗体下降。有研究发现，SLE病人的TGF-β1水平降低，而且TGF-β1的水平与SLE活动指数呈负相关。并且还发现，TGF-β1可作为免疫抑制细胞因子能抑制SLE的发生或缓解SLE的作用，TGF-β1启动子509T等位基因可能是SLE的保护基因。
2 白细胞介素家族(IL)
       白介素-6(IL-6)是由单核细胞、T细胞、B细胞、内皮细胞、纤维母细胞和血管间皮细胞产生的细胞因子。它有两个功能：(1)前炎症功能，促进机体产生自身抗体。(2)促进骨吸收。在调节免疫应答、急性期反应、促进骨髓造血等方面均有重要作用。一些研究显示，IL-6在SLE组织病理损害中起重要作用。LN尿中IL-6水平显著升高，它的升高与血管增生有关。而且肾功能不全型LN尿IL-6明显高于隐匿型和肾病综合征型，活动期升高，治疗期下降，复发时重新升高。尿IL-6与血IL-6、抗dsDNA抗体无相关，但与尿白蛋白相关。其水平与急性反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-a (TNF-a)含量呈正相关，伴有中枢神经系统受累的SLE病人血清和脑脊液或伴有淋巴病和肾病综合症的病人IL-6水平显著升高，这可能是缺少一种特异抑制IL-6表达细胞亚群所致。
       白介素-8(IL-8)属于白细胞介素超家族化学因子，是中性粒细胞、T细胞及嗜碱性粒细胞的趋化因子。激活的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、纤维母细胞、内皮细胞可产生IL-8，它通过对细胞的趋化作用，导致组织、细胞浸润，在免疫和炎症反应中起重要作用，如对淋巴细胞的趋化作用，影响对抗原的识别和清除，同时对机体本身产生损害作用。LN病人95％有不同程度的病理性升高，尤其是Ⅳ型弥漫性肾小球肾炎，以重度系膜增生，新月体形成和内皮下大量电子致密物沉积为病理特点的肾小球肾炎，而IL-8的升高与肾组织多形核细胞浸润和系膜的增殖呈显著正相关，而且SLE病人活动期尿IL-6，IL-8明显高于非活动期，静止期显著高于正常对照组，治疗好转后IL-8水平降低。而有LN病人尿IL-8水平明显高于SLE无肾炎病人。对尿IL-8水平的检测，可在一定程度上反应弥漫增殖型LN病人的病变损害程度、炎症活动情况及治疗效果。
       白介素-10(IL-10)是SLE自我免疫产物之一，由Th2细胞、巨噬细胞、B细胞、肥大细胞、肝细胞及各种肿瘤细胞分泌，它能抑制Th产生细胞因子及其活性，它具有免疫抑制和免疫刺激双重作用。LN病人活动期IL-10刺激、诱导IgA的合成，这与LN的形成有关。尿IL-10水平与肾小球IL-10 mRNA表达呈正相关，它可预测LN 的活动性。SLE病人尿IL-10明显高于正常健康人群，无论是初发者，还是病情反复发作者，而且无论病人在活动期还是处于缓解期，其体内的IL-10水平始终高于正常人，IL-10 mRNA高表达也印证了这一点。且有LN 阳性病人尿IL-10高于LN阴性病人，但它与尿白蛋白无明显相关性。且体内IL-10的增高增加了SLE的单个核细胞对抗原的反应性，而这种反应性的增高与肾脏损害相关。将SLE病人的外周血单个核细胞体外培养，加入重组型IL-10能够显著地增加免疫球蛋白，而抗IL-10的单克隆抗体(McAb)可减少免疫球蛋白的合成。
3 MIP-1a
       MIP-1a与MCP-1同属于单核／巨噬细胞型趋化因子，主要对巨噬细胞和T淋巴细胞具有趋化作用，能特异性趋化淋巴细胞、单核细胞向炎症部位迁移，显著增加单核细胞黏附于血管内皮细胞，是抑制干细胞活性的前炎症因子。正常肾组织未见MIP-1a mRNA表达，LN肾组织MIP-1a mRNA表达于肾小球内、皮质小管上皮细胞及间质，Ⅳ型LN MIP-1a mRNA表达尤明显。有新月体形成的肾小球肾炎病人，尿中MIP-1a 升高。活动性SLE病人尿、血清MIP-1a 仪明显高于正常对照组，而有白细胞浸润的部位MIP-1a 仅表达正常。且有LN 病史的病人均尿MIP-1a  仪升高。LN肾小球、肾小管及间质MIP-1a 仅表达与LN 病理活动指数正相关，与24h尿蛋白无显著相关，与LN 病理慢性指数、Scr 无显著相关。经环磷酰胺治疗的LN 病人，其肾小球对MIP-1a 与MCP-1 的分泌下降。
4 MCP-1
       MCP-1是单核／巨噬细胞趋化因子。主要由浸润的单核／巨噬细胞、血管平滑肌细胞，以及肾小球系膜细胞、内皮细胞、间质纤维母细胞、足突细胞、肾小管上皮细胞等在各种细胞因子、理化作用下合成和分泌，是肾脏表达最广泛的趋化因子。引发单核巨噬细胞在间质中浸润，导致肾小管萎缩和肾间质纤维化。 MCP-1主要作用是趋化并激活单核巨噬细胞以调控肾间质炎症及纤维化。尿NAG是检测近端肾小管功能和完整性的敏感指标，肾小管轻度损伤时明显升高。而尿 MCP-1与尿NAG呈正相关且大量研究证实 MCP-1参与肾小管间质损伤，故尿 MCP-1测定可能是反映肾小管间质病变活动或进展的敏感指标。 MCP-1参与了SLE的发病机制，在人类和动物试验证明 MCP-1对LN肾损害有重要意义。有研究发现，活动期LN 病人血清、尿液中的 MCP-1水平明显高于静止期LN病人和健康对照组。而静止期确与正常对照组无明显差异。LN 病人尿中 MCP-1水平可以反映肾病变的活动情况，尿中的 MCP-1水平可作为指导临床治疗和预测预后的一个快速、无创的分子指标。同时，LN 病人活动期血和尿 MCP-1水平与血清ANA、肌酐、尿蛋白等指标呈显著正相关。
5 Lipocalin-2
       Lipocalin-2／NGAL属于Lipocalin 家族，在抗感染免疫中发挥重要作用。研究发现，Lipocalin-2缺陷小鼠比自然鼠易感染。组织学研究发现，Lipocalin-2 的缺乏将会影响各种肾损害后，肾上皮细胞、肾原始细胞的功能。临床研究发现，Lipocalin-2 常在肾损害后表达高于正常，甚至可作预测急性肾衰的指标。在疾病晚期巨噬细胞的浸润和对肾小管的损伤程度的增加与Lipocalin-2 相关。多克隆抗dsDNA抗体诱导肾内Lipocalin-2 超表达，肾Lipocalin-2 与血清Lipocalin-2 、尿蛋白、抗dsDNA抗体有联系。检测活动或非活动期LN 病人尿Lipocalin-2 ，SLE病人尿Lipocalin-2 水平明显高于正常对照组，伴有LN 的活动期病人尿Lipocalin-2 显著高于不伴有LN 病人，而且发现LN 病人尿Lipocalin-2 水平与SLE病人肾病活动性、分级密切相关，而与肾外的其它疾病无相关性Ⅲj。有狼疮型鼠和SLE肾炎病人尿Lipocalin-2 高于正常，这证明，Lipocalin-2 是SLE肾炎的极有价值的标记物。
6 展望
       TGF-β1是一种免疫抑制生长因子，目前发现它与肾间质的纤维化密切相关，在LN 的晚期，随着肾纤维化的加重，尿TGF-β1水平增加。白介素是常见的炎性因子，如IL-6，IL-8，IL-10，在LN 活动期升高，检测它们尿中的量可反应LN 的严重程度和分级。MIP-1a 仅与MCP-1同属单核／巨噬细胞趋化因子，与免疫复合物的聚积、沉积有关，检测LN 活动期尿含量升高，与活检新月体的形成和肾间质纤维化相一致，尿Lipocalin-2是针对LN 新的标记物，发现它们在活动期明显高于恒定期，对于预测LN 的诊断、分级及治疗的评价有极大的潜在意义。尿液LN 的标记物的临床意义，目前尚无双盲对照的大宗报道，有待进一步临床试验研究观察其稳定性以便临床运用。
                                                                                                        编辑：范伟伟