血尿的诊断及鉴别诊断

真诚永远

1、假性血尿的排除
            假阳性血尿：食物：甜菜 食物色素
            药物：利福平 酚红 苯妥英钠等
            内源性血红蛋白尿： 肌红蛋白尿 、卟啉病时 虽尿色异常， 但是尿液检查无红细胞
            假阴性血尿：在低比重尿 低渗透性尿和酸性尿时，红细胞容易溶解。大量蛋白尿 、甲醛和尿中维生素C﹥0.1g/L时。
            假性血尿：月经 痔疮 尿道附近部位出血，致血液滴入尿中，尿中插管、膀胱镜检查或妇科检查后也可以有少量血尿。
2、血尿的确定
清晨留取新鲜尿液10ml ，离心沉淀（1500r/min，5min） 弃去上清夜9.5ml，取少许尿沉渣滴在波片如果计数﹥3/HP，10万个/1h，尿沉渣红细胞﹥50万个。则为血尿。
3、血尿定位诊断
（1）、尿三杯试验 1次排尿分3段留取标本。初段尿液 第一杯。中段 第2杯 。末段 第3杯。如果第一杯尿液有红细胞 则为前尿道病变；如仅有第三杯尿液异常 则为后尿道、膀胱颈部、膀胱三角病变或者前列腺病变。如果3杯尿液都有相同程度的血尿则考虑为上尿路病变。
（2）尿相差显微镜检查：留取新鲜尿液滴在玻片上，在相差显微镜下观察
   如果出现红细胞大小不等/形态各异 体积缩小 血红蛋白丢失 即为异常形态红细胞。 当异常红细胞计数﹥80%或者芽胞状红细胞﹥5%即可诊断为肾小球性血尿
   如尿中红细胞大小正常，形态均一，无血红蛋白丢失现象则为正常形态血尿，称为非肾性血尿。常见于泌尿系统结石/多囊性肾病 肾癌 膀胱癌及急性下尿路感染等。
   尿红细胞容积分布曲线：将新鲜尿液标本用自动血细胞计数仪测定和描计红细胞平均分布容积和分布曲线。如曲线高峰在50fl以内，呈小细胞性分布曲线 则为肾性血尿。如高峰在100~150fl，则为非肾性血尿。（因变形红细胞血红蛋白丢失，其红细胞体积较正常红细胞小）
伴随症状：血尿伴大量蛋白尿，伴红细胞管型者，多见于肾小球肾炎，间质性肾炎。
          血尿伴血块 多见于非肾小球疾病 如泌尿系肿瘤 膀胱出血
          伴疼痛性血尿多见于泌尿系结石、尿道感染 肾挫伤 肾梗死 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成等。
          不伴疼痛性血尿，见于各型肾炎，泌尿系肿瘤、多囊性肾病等。
4、鉴别诊断
（1） 血红蛋白尿 见于血管内溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、免疫性溶血或机械性溶血。新鲜血红蛋白尿呈粉红色、红色或葡萄酒色。久置后血红蛋白尿还原，在酸性尿中呈棕黑色，碱性尿中呈鲜红色。
（2） 肌红蛋白尿 在空气中尿液很快由粉红色变为棕色、棕黑色。见于：肌代谢紊乱；肌肉创伤 挤压伤 烧伤 电灼伤 鞭打伤  肌肉缺氧 肌肉炎症 中毒如蛇毒 蜂毒；剧烈痉挛 恶性高热等。
（3） 以上均可引起急性肾衰。
5、诊断思路及诊断步骤
（1）   认真、仔细采集病史。 持续发作还是间断反复发作 是否和全身感染有关 是否有疼痛 发热 尿路刺激症状等。
（2）、 排除假性血尿 初步鉴别血尿来源 上尿路还是下尿路。
（3）、 其他相关检查
        B超 腹部平片
静脉肾盂造影 肾图 CT 膀胱镜、磁共振 肾血管造影
6、 常见以血尿为主的肾脏疾病
（1）、IgA肾病 轻者仅呈镜下血尿 也可呈中/大量血尿。
（2）、薄基底膜肾病 反复发作性肉眼血尿或持续镜下血尿
（3）、肾结石 多呈非肾性血尿
（4）、泌尿系肿瘤 特点 反复发作性及无痛性血尿
（5）、肾血管性疾病
a、肾动脉狭窄
b、胡桃夹现象 多见于儿童及青少年 瘦长体型
         病因 肠系膜上动脉压迫左肾静脉