国度 卫计委李岳峰：公立病院 范围 扩大 的收益与最优鸿沟 剖析 ...

小妮子在长沙

近年来，跟着我国经济社会的成长和国民生涯程度的不竭进步，居平易近对健康加倍存眷，健康保健意识和疾病经济蒙受才能有所晋升，加上医疗卫生办事系统以及医疗保障轨制不竭完美，居平易近医疗办事供需抵触获得必定水平的缓解。假如没有经济、空间和轨制的硬性束缚，站在医疗办事需方的角度，寻求优质医疗资本和办事，选择年夜病院和高程度大夫就诊是无可厚非的；站在医疗办事供方的角度，年夜病院必定呈现门诊挂号和床位严重，大夫超负荷运转。而实际情形是，一些公立病院不竭扩大，表示在病床数目和年夜型医疗装备资产增幅都较快，其“虹吸效应”使下层医疗卫活力构“门前萧瑟”、难认为继。是以须要研讨公立病院扩张是否范围经济，公立病院范围经济的鸿沟若何断定，政策可否保障公立病院适度范围成长等等。本文试图从买卖本钱理论动身切磋这些题目，以期对相干政策的出台有所裨益。
公立病院扩大的近况
公立病院扩大的特色
因为今朝我公民营病院范围较小，本文的研讨对象为公立病院。各界对病院范围没有同一的界说，但基础是从“投进”和“产出”两部门来斟酌。对病院而言，以投进为参照，在数目上的凑集水平如医疗用房面积、装备总值、职员数目、床位数等都可作为反应病院范围的指标。以病院产出为尺度，医疗办事数目和经济收进则可作为怀抱病院范围的指标。在国内和国外的研讨中，都以办事产出量或床位数作为病院范围的怀抱单元。
我国公立病院扩大归纳综合起来有以下特色：一是三级病院数目增幅高于二级、一级病院；二是三级病院诊疗人次和进院人数增幅高于二级、一级病院，且浮现每年递增的趋向；三是三级病院的数目增幅远不及其就诊人次和进院人数的增幅。三级病院增速显明高于二级、一级病院的情形，除了医保笼罩率增添、居平易近健康意识进步、经济可及性晋升外，公立病院的扩大激动也是至关主要的身分。
公立病院扩大的形态
一是经由过程增添病院床位、扩展病院体量、树立分院和病院团体等方法扩大的横向一体化形态。病院的扩大道路有两种——吞并收购（并购）其他病院或新建分院。并购有利于上风病院敏捷实现低本钱扩大，在市场竞争中处于有利位置。被并购的病院也可借助上风病院的着名度和市场影响，敏捷进步在市场竞争中的位置。
二是以年夜型病院为主体组建医联体等纵向一体化形态。例如江苏省镇江市组建以资产为纽带的江苏康复医疗团体和以技巧为纽带的江苏江滨医疗团体，两年夜团体分辨以1家三甲病院为焦点，专科病院、社区卫生办事机构为成员，树立了法人治理构造，履行理事会引导下的院长负责制。从国外看，美国加利福利亚的Sutter System整合了诊断、住院、家庭护理、药房、医疗保险等办事，增强了纵向一体化链条。
公立病院扩大的机制
病院作为一个自力经营的实体，面临市场竞争，一般将寻求收益和规避风险作为重要的价值取向，当然社会效益也是须要斟酌的。公立病院扩大鸿沟必定是收敛于科斯的最优鸿沟，即偏向于扩大直到病院内部组织额交际易的用度与在公然市场上完成同笔买卖的用度雷同时为止，这个平衡点就是最优鸿沟。
公立病院扩大的动力机制
下降本钱，扩展收益
无论是横向一体化仍是纵向一体化，均是可以彼此替换的病院成长模式部署,纵向一体化是应用范畴经济，横向一体化是应用范围经济，假如以纵向一体化替换横向一体化能节俭病院本钱，那么将本来由其他经济主体承担的财产链运动内部化，就是理性的；反之，假如以横向一体化替换纵向一体化，就应将部门财产链运动外包出往。郑阳晖以广州地域500张床位以上的22家年夜型病院2002-2009年的数据为样本，研讨扩大型计谋模式的有用性，发明病院床位数（范围）与营业收进高度相干，相干系数达0.877～0.947。
吸引患者，抢占竞争上风
曹剑涛等经由过程演变博弈剖析理论，以为当扩大本钱不变时，获取更多医疗资本、扩展医疗市场份额和引诱需求是公立病院扩大的内涵动因。郑阳晖应用Porter模子剖析了潜伏进进者要挟、同业要挟、替换品要挟、买方要挟和供给商要挟等，以为在医疗需求快速增加的情况下，公立病院会偏向于范围扩大，经由过程不竭进步进进壁垒，把握竞争上风。刘军平易近以为，在医疗办事市场竞争加剧的情形下,年夜病院会经由过程不竭扩大来盘踞自动而有利的地位。
公立病院扩大的束缚机制
外部政策风险
跟着公立病院扩大过快，激发当局和社会的高度存眷，国度卫生计生委明白请求适度把持病院范围。假如扩大趋向得不到有用遏制，公立病院可能面对加倍严厉的政策调控，践约谈病院治理者、削减财务补贴等。同时，我国公立病院为当局所有，扩大新建的分院在医疗卫生资本计划调剂时，可能分拆并自力出来，病院前期投进的人力、物力及技巧等难以回补，这种不断定性也是病院在扩大时不得不斟酌的身分。
自身财政风险
假如在财务无法补贴的情形下，自有资金又无法知足新建或吞并的须要，年夜部门的病院扩大会选择举债外借进行筹资情势，包含接收投资、银行告贷、贸易信誉、刊行债券、融资租赁等。过高的欠债率会带给病院极年夜的现金流压力，加之利率、汇率变更风险，年夜额的利钱支出也会挤压病院正常的利润空间。
同业业竞争风险
跟着社会本钱投向医疗范畴，公立病院的垄断位置将受到冲击。今朝，公立病院的常见病、多发病诊治比例较年夜，跟着下层医疗卫活力构的成长和分级诊疗轨制的树立，患者将逐渐分流到下层医疗卫活力构，病院扩大将面对风险。
患者用脚投票风险
因为公立病院扩大过快，医务职员数目和质量将难以知足需求，假如不下降医疗办事质量，病院只能有两种选择：现有医疗职员超负荷工作，专家被过度应用，没有时光从事学术研讨，导致病院缺少成长后劲；或者引进其他病院的人才，对其他病院造成“虹吸效应”。病院扩大不免会造成医疗办事质量降落，或者因为财政和还债等本钱压力造成办事价钱上升，此时患者将选择用脚投票。
公立病院的合适鸿沟及影响身分
公立病院的合适鸿沟
有关公立病院扩大合适鸿沟的研讨文献较少。从投进产出效益看，有学者以为800～1200张床位的综合性病院范围最合适。也有研讨表白，公立病院床位不跨越2000张为宜。国外的一些研讨发明了病院范围经济的证据，另一些研讨成果则以为病院不存在范围经济，或存在较弱的范围经济。
公立病院扩大的合适鸿沟是一个动态和成长的区间，因为缺乏年夜样本的病院范围和经济运行数据的联系关系性剖析，界定病院合适鸿沟很是艰苦。是以，本文综合学界的有关概念，提出年夜型公立病院的床位范围以2000张为中位数的区间范畴为宜。来由如下：一是10多年前有学者提出公立病院扩大鸿沟为1000张床位摆布，跟着信息技巧成长，病院数字装备的大批利用晋升了诊断和检讨程度，人均办事量必定增添，加上病院治理程度的晋升，其治理的床位鸿沟也必定扩展；二是2000张床位的鸿沟可以作为中位数，但不克不及作为上限，由于分歧的时光维度和空间维度（区域的经济和生齿差别）必定会扩大其鸿沟，设置一个区间范畴较为公道。
区间范畴影响身分
公立病院所处的区位地舆
区位地舆状态是病院扩大的主要影响身分。诸如城市与农村、东中西区域等区位地舆状态的差别性，会影响到公立病院扩大的医疗资本设置装备摆设，从而影响到公立病院扩大的范围和效益。
地点区域的医疗办事供需匹配情形
假如一个区域的供需缺口年夜，公立病院扩大的空间就年夜，反之，扩大会受到克制。新医改以来, 急剧增添的医疗需求给病院带来了扩大的基础来由，可是我国年夜病院的过度扩大, 深层念头可能与多收病人、增添收进有关。
病院自身的实力
病院治理才能、医技程度和资金程度等城市影响病院扩大的鸿沟。自身实力较强的病院鸿沟可以扩展，不然“欲速则不达”。医疗是技巧密集型办事行业,病院的要害性出产要素是医务职员的人力本钱、治理程度等“软实力”,病房、装备的范围扩大难以从基本上带来办事才能的进步。
卫生政策情况
病院扩大的轨制部署、医保轨制及付出方法、医疗办事订价方法和财务抵偿等政策，城市影响病院的扩大鸿沟。当然，病院治理体系体例和绩效考察的变更也会直接影响病院的扩大鸿沟。别的，政策制订者也会斟酌一个区域公立病院扩大对其他病院的冲击，以防止呈现奥尔森所称的好处团体陷阱。
政策建议
准确对待公立病院扩大的公道性
在病院数目难以短时光增添的情形下，一些病院在公道区间内进行扩大是应对医疗办事需求增添的正常反应，但假如区域内呈现恶性竞争，则应采用需要的政策办法来规范扩大行动。
完美区域医疗卫生计划
科学剖析区域内医疗卫生办事供需近况及其趋向，兼顾区域内医疗卫生资本，知足居平易近日益增加的医疗保健需求。
推动公立病院改造
加速公立病院治理体系体例、运行机制改造，完美抵偿机制和预算治理，增进病院公道成长。同时，多措并举, 遏制一些公立病院超范围的无序扩大。
科学公道制订病院成长计谋
对市场需乞降政策情况进行评估，不克不及盲目寻求病院范围、床位数目、装备高精尖以及情况高级化。以投进产出最年夜化来设置公立病院的范围。强化病院质量治理，增强学科和人才步队扶植，晋升病院办事才能和技巧程度，形成焦点竞争力。开辟面向用度治理、物质治理、营业治理和本钱治理的病院信息体系，施展信息化支持病院成长的效能。