【检验临床面对面】NT

我心依旧

呼吸困难是临床常见症状，但特异性差，尤其是对于老年患者。其中以心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难最为常见，两种呼吸困难的临床症状极为相似，但处理方法却大相径庭。准确判断呼吸困难的病因对于合理治疗至关重要，对患者的预后起着关键性作用。因此，特异性诊断指标在呼吸困难的临床诊治中可起到重要作用。美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）推荐使用B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽（NT-proBNP）作为心力衰竭的排除性诊断指标[1-2] 。

【案例经过】

一次急诊夜班接班不久，医院总值班打来电话：“您好，检验科，我是医院总值班，现我院收治一位呼吸困难患者，病情较重，无家属跟随，现开启绿色通道，请优先处理该患者所有检验项目”。放下电话，找到该患者所有项目加急处理，其中包括生化全项、血常规、心肌三项（CK-Mb、肌红蛋白、肌钙蛋白I）、N端脑钠肽（NT-ProBNP）等的测定。等待结果之时，笔者查看了患者的基本资料，性别：男；年龄：82；初诊诊断：呼吸困难。大约40min后结果全部发出。大约又过了10min，急诊的王大夫匆匆跑上来了：“您好，你们的脑钠肽怎么不准呀？刚才的患者明显呼吸困难，急诊后采取了一系列治疗，现在症状明显改善，又做了床旁心电图，会诊后高度怀疑心源性呼吸困难，但是你们的脑钠肽怎么是阴性的呢？”笔者对于脑钠肽的临床意义也是一知半解，只知道是作为诊断心衰的指标。来不及辩解，迅速排除质控、样本等问题，原血复查，结果依旧。笔者把结果电话通知了急诊大夫，一声长长的叹息声后是电话挂断的嘟嘟声。明显感到了急诊大夫对结果的不满。

后半夜笔者在闲暇之际恶补了关于脑钠肽的文献。看到一篇关于脑钠肽假阴性的报告，难道这次也是假阴性？是试剂的问题还是标本的问题？或是其他未发现的原因影响？夜班第二天，笔者去病房看了这个特殊的老年患者，症状已经明显好转，找到主治大夫了解昨天住院后做了心脏超声等检查，基本确定呼吸困难是心脏的原因引起。

这是为什么呢？难道真是我们检验科的问题？笔者拿着患者标本来到了本市另一家医院，找到老同学复查了脑钠肽，结果出乎所料脑钠肽高达2900ng/L,看来还是我们出的问题，但是根源在哪？笔者仔细观察后发现两张化验单的区别，我院的检查结果是NT-BNP，他院的结果只是BNP，难道脑钠肽还不一样，又是一次文献大战。

【探索发现】

BNP和NT-ProBNP主要由心室合成、分泌的心源性激素，具有利钠、利尿、扩张血管、抑制交感神经系统等效应[3]。BNP是由心室合成和分泌的一种神经激素，当心室容量和压力负荷增加时，心室可快速表达、分泌BNP前体(ProBNP)，而后进一步分解为无活性的携带1-76氨基酸残基的NT-ProBNP和有活性的携带77-108氨基酸残基的C端BNP。另据有关报道NT-proBNP的N端区含有亮氨酸拉链样序列的功能残基，在一定条件下可以介导NT-proBNP多聚体的合成。从而掩盖试剂中抗体识别的表位，导致无法识别患者的抗体从而测得结果为阴性。

为了验证多聚体的可能，笔者又去了另外一家所用试剂和检测方法与我院不同的医院，复查该患者的NT-proBNP，他们的结果不出所料为阳性。谜团终于解开，原来本次假阴性的原因是患者血清的抗体部分表位不能被我院试剂所识别导致的假阴性。

【笔者感悟】

本案例给笔者很多启示：1、作为检验人在日常工作中要走出检验科，加强与患者和临床的沟通，以患者为中心，将“死的检验数据”转化为“活的诊疗信息”，做到不懂就要问、就要学；2、加强自身基础知识和临床知识的学习，努力从检验技师成长为检验医师，掌握与临床沟通的技巧和能力；3、在大环境允许的的情况下，积极参与临床的查房、诊疗和病例讨论，与临床互帮互进。最近北京协和开展的检验门诊是检验领域的一个新突破，值得我们效仿和学习。

参考文献：
[1] 袁慧.关注BNP与NT-proBNP的临床应用[J].中华检验医学杂志，2012，35(10)：870-873.
[2] 李方平，朱宇熹.B型钠尿肽测定对心源性呼吸困难的诊断意义[J].现代临床医学，2012，38(1):24-26.
[3] 彭爱梅，殷少军，杨越华．血浆脑钠肽、内皮素测定在慢性肺心病患者中的应用［J］．同济大学学报医学版，2007，28(3):38．


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