见微知著，引领未来––解读2015中国血糖监测临床应用指南

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作者：天津医科大学代谢病医院  陈莉明

血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，它贯穿了糖尿病治疗与疗效评估的全过程，对糖尿病的急慢性并发症的防治具有重要作用。2011年，中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组发布了符合中国国情的《中国血糖监测临床应用指南（2011年版）》（以下简称《指南》）[1]，目的是规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病的有效管理。

根据临床医护人员中针对血糖监测现况的调查，接受胰岛素治疗的患者采用自我血糖监测的比例仅20%~60%，半数医护人员认为，接受口服降糖药物治疗的患者中采取自我血糖监测的患者比例不足20%[2]，且执行血糖监测的患者比例较低，每月血糖监测不足4次的患者达65.4%[3]，可见我国目前的血糖监测情况不容乐观[2,3,4,5,6,7,8]。为什么会造成这样的局面呢？原因在于糖尿病患者缺乏针对血糖监测的系统指导和教育，不了解血糖监测的意义和利用监测结果管理自己的病情，部分临床医师缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的训练，我国糖尿病患者和医护人员应加强相关知识的指导与教育[2,3,4,5,6,7,8]。此外，鉴于医疗保险经费的限制，大部分糖尿病患者无法支付昂贵的血糖监测设备费用，特别是血糖试纸等，对严格按照《指南》推荐进行血糖监测造成了一定障碍[2]。

基于上述现状，《中国血糖监测临床应用指南(2015年版）》（以下简称为新版指南) [9]提出了血糖监测的基本原则，希望通过加强针对糖尿病患者和医护人员的教育，更好地控制血糖。本文对新版指南进行了解读。

一、新版指南更新的主要内容

根据临床特点将毛细血管血糖监测分为在医院内进行的床旁快速检测（POCT)和患者自主进行的SMBG，这更符合国际标准和国内临床实际需求，重视了在医院的毛细血管血糖监测管理。基于2011年版指南在SMBG中推荐了血糖监测的频率，实际操作中各级医院的实用性反馈不一致，在新版指南中增加了血糖监测频率的指导原则，便于各级医院按照医院和患者的实际情况开展血糖监测。

在血糖监测中，如何获得准确的监测结果一直备受临床工作者的关注。随着科技的进步，对血糖结果的评判标准也更加严格。在新版指南中，首次引入了ISO15197: 2013版的血糖仪系统精准度要求，这一标准高于现行国家标准，更加适合院内血糖监测的管理。同时，细化梳理了血糖监测中的影响因素，描述了各种血糖监测方法的适用条件和限制，为临床选择合适的血糖仪和正确解读血糖监测结果提供参考。此外，新版指南比较了回顾性和实时动态血糖监测（CGM）的差异，提出了实时CGM的适应证。

二、毛细血管血糖监测

毛细血管血糖监测即末梢血血糖监测，它包括SMBG和POCT两种模式，SMBG多由患者自主在院外进行，POCT多由临床护士在院内操作，这两种形式均是毛细血管血糖监测的基本形式。

1．SMBG：

新版指南肯定了SMBG在血糖监测中的地位。国际糖尿病联盟(IDF)[10]、美国糖尿病协会（ADA) [11]和英国国家健康和临床医疗研究所(NICE)[12]发布的权威指南均一致强调，SMBG是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，建议所有糖尿病患者都进行SMBG。同时，只有将SMBG与糖尿病教育有机结合，患者与医护人员共同讨论SMBG结果，并采取相应措施，才能使SMBG成为有效管理糖尿病的自我管理工具。

2．POCT：

新版指南新增了院内POCT血糖监测的部分，与传统的实验室血糖检测方法相比，POCT是一种快捷、简便、不受场所限制的监测方法，但需明确的是，POCT只能用于糖尿病患者监测血糖，不能作为糖尿病的诊断指标[13]。

由于院内患者的情况比较复杂，除了治疗方法、疾病种类和控制情况不同外，对血糖检测值产生影响的因素（血样类型、采血部位、红细胞压积及各种内源性和外源性物质等）也不相同，因此需要对院内血糖仪的精准度、抗干扰性、操作人员培训与考核、操作规程及相关制度的制定、质量控制等进行更严格的要求和更全面的管理，进而规范不同级别医院内的POCT管理。2011年1月10日原卫生部（现卫计委）医政司正式出台的《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》（以下简称《规范》)[14]，对院内POCT进行了统一规范，建立健全了血糖仪临床使用管理的相关规章制度，明确指出血糖仪属于POCT设备，其管理应当作为医疗机构POCT管理的一部分，而且在医疗机构等级评审中，POCT的管理也是重要的一个方面。《规范》规定医疗机构选择血糖仪需满足ISO标准对精准度的要求、抗干扰能力强、红细胞压积范围至少为30%~ 60%、操作简便等10项要求[14]。因此，规范地管理检测血糖的仪器对于提高临床诊疗水平是非常重要的。

3．毛细血管血糖监测方案：

新版指南分析汇总了多个国内外权威指南对毛细血管血糖监测频率和监测时间点的建议，尽管各指南的建议略有不同，但原则基本上一致：血糖未达标（或治疗开始时）的患者，监测频率应≥5次/d，已达标患者为2~4次/d[15]；而对于多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，2015版美国糖尿病协会指南[11]则建议在正餐和加餐前、后、睡前、运动前、怀疑低血糖时均应监测血糖。

值得关注的是，新版指南提出了根据患者的病情、治疗目标和治疗方案制定血糖监测方案的原则。这些原则的制定，一方面遵循《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》的推荐，另一方面也在保证监测质量的前提下，给予医生依据不同患者情况来监测的自主权，寻求更加合适的治疗方案。这一原则考虑到了特殊人群的监测需要，给予了原则性的指导意见，具体如下。

对于采用生活方式干预控制糖尿病的患者，建议根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，进而调整饮食和运动；对于使用口服降糖药的患者，建议每周监测2~4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3 d，每天监测7个时间点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前），根据监测结果及时调整治疗方案，改善血糖控制。对于使用不同种类胰岛素治疗的患者，建议根据实际胰岛素使用情况制定血糖监测方案：（1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；（2）使用预混胰岛素的患者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；（3）使用餐时胰岛素患者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。无论是普通患者还是特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病），均应结合自身特点制定个体化的血糖监测方案和血糖控制目标。良好的监测确保低血糖风险最小，有效避免低血糖事件发生[16]。

4．血糖监测的主要影响因素：

在毛细血管血糖监测的过程中，众多因素均会对监测结果的精准性造成干扰，而血糖仪的准确性是血糖检测值准确与否的决定性因素。血糖仪的准确性通常包括准确性和精确性两个方面，新版指南引入了目前国际上更为严格的ISO15197: 2013标准评估血糖仪的准确性[17]：（1）准确性要求：患者同一部位血样血糖仪测试的全血结果和生化仪测试的血浆结果之间的偏差应控制在如下范围内：至少95％的测试结果满足，当血糖浓度<5.6 mmol/L时，应在±0.83 mmol/L偏差范围内；当血糖浓度≥5.6 mmol/L时，应在±15％范围内。并要求99％的检测结果应出现在一致性误差网格分析的A区和B区；（2）精确性要求：血糖浓度<5.6 mmol/L时，标准差<0.42 mmol/L；血糖浓度≥ 5.6 mmol/L，变异系数（CV)<7.5%，这大幅提升了对现有血糖仪精准度的要求。

糖尿病患者选择血糖仪除了应注意其准确性外，还应注意血糖仪的干扰性因素。血糖仪采用的生物酶法不同，受影响的干扰因素则不同，应根据不同患者的情况选用不同酶技术的血糖仪[18]：（1）采用葡萄糖氧化酶（GOD）的血糖仪虽不受其他糖类物质干扰，但易受氧气干扰，不能用于呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染、剧烈运动等接受氧气治疗的患者；（2）采用吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（PQQ-GDH)的血糖仪，不能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质与葡萄糖，会造成血糖结果假性偏高；（3）采用黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（FAD-GDH）的血糖仪不受氧气干扰，除了可用于接受氧气治疗的患者外，还可用于接受腹膜透析的患者、患半乳糖血症的初生婴儿，但可能受到木糖的影响，不过现在使用木糖的人群非常少，这也是目前血糖仪使用最多的酶技术。血样红细胞压积的高低亦可导致血糖监测读数错误[18]，《规范》要求临床应用的血糖仪红细胞压积范围至少为30%~60%[14]，但是临床中也可能会遇到严重贫血、新生儿及高原地区生活人群的血糖监测，这些人群的红细胞压积可能超出30%~ 60％的范围，因此选择能进行红细胞压积校正或者适用范围宽泛的血糖仪可能更实用。

在血糖仪的使用过程中，使用者的操作技术是影响血糖测量结果精准性的关键因素。新版指南按照常规操作程序，列举了血糖测试前、测试中和测试后的技术要求，患者在操作过程中应尽量避免常见的错误操作：（1）测试前，应检查血糖仪和试纸是否匹配，正确清洁采血部位，采血过程中，切勿挤压手指增加采血量；（2）测试中，尽量一次性吸取足量血样，不要按压或移动血糖试纸、血糖仪。但值得注意的是，若采用某些满足二次加样的血糖仪，则可以进行二次采血，有效避免血糖试纸的浪费；（3）测试后，将血糖试纸与针头一起丢弃在适当的容器中，并将血糖仪、血糖试纸、采血器等用品存放在干燥清洁处。由于针刺采血可能引起患者的不适感、采血部位局部循环差、操作不规范影响测定结果准确性等原因，毛细血管血糖监测存在某些局限性。

在毛细血管血糖监测中，血糖数据管理也是重要的部分。许多血糖仪具有将数据下载到计算机的功能，并根据需求输出及打印血糖数据的图表，更好地评价血糖控制趋势及药物、饮食和运动对血糖控制的影响。随着科技的不断进步，移动医疗(mHealth)作为一种新的医疗方式正逐渐运用于糖尿病管理，除了合理配置医疗资源外，还能提高医疗资源的利用率。已有医疗应用程序（App）被美国食品药品监督管理局（FDA)批准作为治疗糖尿病的医疗设备，而我国仍缺乏明确的法律法规，在糖尿病管理中的应用还需进一步探索[19]。

三、糖化血红蛋白（HbA1c)和糖化血清白蛋白（GA）

HbA1c在临床上不仅是作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。因此HbA1c检测的标准化越来越受到临床工作者的关注。

尽管HbA1c标准化测定的问题早在1984年即已提出，但直到1993年糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的结果发布后，才开始受到关注。美国临床化学协会（AACC）在1993年开展HbA1c测定的标准化工作，1996年由美国国家HbA1c标准化计划（NGSP）指导委员会完成标准化工作。2013年卫计委临床检验中心正式发表了《糖化血红蛋白实验室检测指南》，我国卫计委临床检验中心建立了HbA1c一级参考方法（IFCC HPLC-LC-MS/MS）。中华医学会糖尿病学分会依据国内外临床协会或指南提出：建议采用结合NGSP标准化的HbA1c结果进行检测，参加卫生行政管理部门的室间质评[20]。

近年，HbA1c的标准化检测在全球不断完善，促进了对HbA1c作为糖尿病筛查和诊断方法的重新评估。2010年ADA将HbA1c ≥6.5％纳入糖尿病的诊断标准[21]。2011年WHO推荐在有条件的地方将HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6.5％为诊断糖尿病的临界值[22,23,24]。由于HbA1c存在种族差异，中国人群HbA1c诊断糖尿病切点可能有别于国外标准。近年国内学者探讨在中国人群中应用HbA1c筛查及诊断糖尿病及糖尿病前期的价值，研究结果提示，在中国成人中，HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.3%[25]。然而，鉴于目前HbA1c检测在我国尚不够普遍，且检测方法的标准化程度不够高，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前诊断糖尿病的要求，因此，仍需进一步推动HbA1c检测标准化的进程，以利于开展应用HbA1c诊断糖尿病的工作[15]。

GA作为反映短期糖代谢状况的指标，在近期血糖水平的评估、初诊糖尿病患者的降糖疗效评价等方面较HbA1c更有优势。在短期血糖变化较大时，GA的监测价值要优于HbA1c。GA更适用于短期住院治疗、新诊断糖尿病患者，尤其适合患者降糖方案调整后的短期疗效评价[26]。

四、动态血糖监测（CGM）

CGM可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现隐匿性高血糖和低血糖。因此，CGM成为传统血糖监测方法的一种有效补充。CGM技术分为回顾性和实时CGM两种。

新指南增加了实时CGM的介绍，比较了回顾性和实时CGM的差异。实时CGM的血糖监测原理与回顾性CGM技术相似，主要特点是在提供即时血糖信息，同时提供高、低血糖报警、预警功能，帮助患者即时进行血糖调节。2011年美国内分泌学会联合糖尿病技术协会及欧洲内分泌学会制定了《内分泌学会动态血糖监测临床应用指南》，提出了实时CGM的适应证[27,28]。对于动态血糖的正常参考值目前国际上尚缺乏公认的标准，中国根据国内开展的一项多中心研究结果制定我国动态血糖的正常值，推荐24 h平均血糖值<6.6 mmol/L，而24 h血糖≥7.8 mmol/L及≤3.9 mmol/L的时间百分率分别<17%（4 h）、12%（3 h）；平均血糖波动幅度（MAGE）及血糖标准差（SDBG）分别<3.9 mmol/L和1.4 mmol/L作为中国人动态血糖正常参考值标准，并发布了中国动态血糖监测指南[29,30]。

五、结语

血糖监测在糖尿病管理中具有重要作用，其中毛细血管血糖监测是血糖监测的基本形式，新版指南新增了院内POCT的分类、更简单实用的血糖监测治疗原则和实时动态血糖监测，新版指南将有助于医师了解糖尿病患者血糖情况，优化治疗方案，改善血糖控制，实现糖尿病个体化管理，延缓糖尿病并发症进展，减少医疗支出，对于医院、患者均有巨大的潜在利益。

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