检验结果也不一定是客观数据

大山

作者：北京市门头沟区医院检验科  王伟涛

现在医学的发展使得临床与检验的关系越来越密切，客观的检验指标结果成为了临床诊断的依据，然而有时候检验结果也会给临床带来困惑，大家一起来看下面这个例子。

那天我正在积水潭医院观看学习他们检验科刚刚安好的流水线时，电话铃响了，拿出手机一看，打电话的是我院一位资深临床大夫，他打电话目的是咨询一张报告单的解读，他当时给我说，我们科刚出了一张生化结果报告单，显示血磷5.73mmol/L(参考范围 0.8-1.65 mmol/L)，异常增高，其他的一些异常指标，基本上能符合病人特征，能够被解释。异常的血磷结果不知道是什么原因造成的，会不会是一种疑难杂症，为了避免耽误诊断，错过最佳治疗时间，所以才寻求检验帮助。他同时告诉我，如果我们找不到是什么原因造成的这个结果，本着不能耽误病情的原则，只好要求患者去大型医院综合检查。听到这里，我快速的搜索我那点还算拿得出手检验知识，血磷增高的一些疾病，慢性肾功能不全，甲状旁腺功能减退，维生素D中毒，及其他罕见疾病，比如肿瘤。一边列举，一边被临床否定。到最后，没有一个和病人特征相符。这位大夫又问了我另一个问题，在工作中遇没遇到过这么高的血磷结果？我说这么高的数值我真见过一例，那是一例狂犬病人临终前检验结果出现过，除此之外，均未见过？当然这位病人也排除了狂犬病。

谈话进行到这里，一下子陷入了尴尬中。为了缓和尴尬，我记下了病人姓名，提出回家翻翻专业书，到单位找找原始结果，找找原始标本，看看问题出在什么地方？

第二天，吃过早饭，急匆匆赶到医院科室，查询历史记录，找到那份异常结果，打印，认真看每一项检验结果数值，发现除了血磷异常增高外，总蛋白124.5mg/L（参考范围60-80 mg/L），球蛋白67.8 mg/L（参考范围20-35 mg/L），胆固醇9.86 mmol/L，甘油三酯22.20 mmol/L，血糖17.50 mmol/L，高血糖，高血脂病人，找到原始血，一下原始标本为乳白色血清，重度乳糜。看到这里，我心里思索了两种可能，第一种多发性骨髓瘤，缘由多发性骨髓瘤可以出现球蛋白增高，伴有肾功能不全，部分患者有异位分泌，导致血磷增高，但是检测结果并不是特别支持，血钙不高，肾功能检测正常；第二种可能，检测结果出现问题，由于标本是重度乳糜，检测受干扰，导致结果不准确？为了证实这个猜想，我先把标本再上机又走了一遍这几个异常结果指标，结果基本相差无几，排除检测随机性误差，然后把标本用干化学机器重复检测，血磷1.32 mmol/L，总蛋白89.0 mg/L，球蛋白38.0 mg/L。疑团解开，赶紧通知临床，此病人非疑难杂症，就是一位血糖血脂代谢异常患者。

分析与心得

这是一例由于标本是乳糜血导致的检验结果出现误差的实例，当然我在原始检验结果报告单上看到了“标本重度乳糜，结果仅供参考”的字样，但是这些字代表了什么意义，不要说临床大夫不懂，就是已经干检验10年以上的我，也不能说清楚。标本乳糜，是对全部结果都有影响，所有结果均不可信；还是仅对部分结果有影响，有多大影响，没影响检验结果又有哪些可以供临床去参考的。

在我们检验科都会有标本接收制度，里面都会明确写出，标本不合格需要拒收。标本乳糜，需要素食三天后再做检验。这是针对了大多数普通患者而制定的。但是在检验科，我们也会出现明知道标本不理想，也要给临床做出检验结果的一些情况，这就是让步检验，但是再做让步检验时，我们一定要做好与临床的沟通，不合格标本到底会对哪些检验指标造成影响，有多大影响给临床说清楚。

接着说乳糜血对检验结果的影响，乳糜血当然不会对所有结果都有影响了，如果是这样的话，那就见到乳糜血标本，拒检。乳糜血会影响脂类测定的（特别是甘油三酯），还会影响基于比浊法、某些比色法的项目。有研究对 TG、TBIL、 DBIL、ALT、ALP、AST、GLU、TP、ALB、 CR、UA、LDH、γ-GGT、Ca 、BUN 、CHO。15个项目进行了分析比对，其中TG、TBIL、 DBIL、GLU、TP、ALB、UA、ALT、ALP、AST对样本吸光度影响较大。尤其是TG、TBIL、DBIL、UA结果差异明显1。亦有人发现脂血可以使血糖增高，淀粉酶增高2。而其他项目，K、Na、Cl、CR、LDH、γ-GGT、Ca 、BUN 、CHO影响不大。在上面例子里面可以看到对血磷，对蛋白影响很大。有研究报道，重度脂血对干化学法几无影响3，给我们的提示，如果遇到重度脂血标本的异常结果，不妨使用干化学复检之后再报告临床。

经典箴言

做让步检验可以，但是我们一定要知道那些结果受到了影响，影响有多大，然后再告诉临床，达到诊疗目的，方便患者，服务临床。

参考文献：

1.孙天石、刘杨，溶血脂血对生化检验结果的影响【J】，健康必读，2013，12（10）：103。
2.汤雪彪、胡江红、袁平宗等，两种方法测定乳糜血标本淀粉酶结果比较【J】，检验医学与临床，2013,10（9）：1151-1152。
3.张晓炜、贺晓福等，干化学法和湿化学法对常规急诊生化项目检测的比较【J】，江西医学检验，2000,(3):138-139。

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