HbA1c可预测青少年2型糖尿病治疗结局？

金光

研究表明，患有2型糖尿病的青少年经过二甲双胍治疗2个月后HbA1c若≥6.3%则代谢失去控制的风险增加。这项青少年与青年2型糖尿病临床随机治疗选择试验（TODAY）由科罗拉多大学医学院的Phil Zeitler博士和同事共同完成，研究结果在线发表在11月4日的《糖尿病护理》杂志上。

作者指出，6.3%小于美国糖尿病协会（ATA）6.5%的推荐治疗目标，也可能低于大多数临床医生考虑的二次降糖水平。对于青少年糖尿病患者需要尽早考虑强化治疗即使在HbA1c水平按目前指南来讲“达标”，因为这些孩子代谢失去控制的速度正在增加。医务人员应密切注意这些人群并考虑下一步的治疗。

该研究并未提供有关治疗的其他信息，这需要在后续研究中补充。对儿科内分泌学家而言尚无适用于所有儿童和青少年2型糖尿病诊断的理想参考。而青少年的自然史与成人有很大的不同，他们的社会、心理和经济上的压力比成年人要大得多。

保持控制与不加控制的比较

TODAY试验中，699名年龄在10-17岁的青年参与者首先接受二甲双胍治疗2个月使血糖保持稳定。然后将这些参与者随机分为三个治疗组：继续使用二甲双胍组、二甲双胍加罗格列酮组及二甲双胍加一种生活方式改善组。所有参与者过去2年中都被诊断为2型糖尿病并且糖尿病自身抗体阴性。

研究人员解释到，研究发现几乎一半的参与者，二甲双胍单药治疗不足以维持血糖控制，中位时间大约为11个月时血糖控制失败。他们补充说，这种单一疗法比2型糖尿病患者的预期研究失败率更高。这一结果表明，2型糖尿病在青少年中比成人种进展更为迅速。

然而，TODAY研究中有50%的参与者保持持久的血糖控制，无论哪个治疗组。研究人员观察到，青少年人群中的2型糖尿病是一种异质性的疾病，分为通过口服治疗能够维持血糖控制和不能够维持血糖控制两类人。

如果真是这种情况，那该研究具有非常重要的临床意义：在糖尿病治疗早期将患者正确分类并选择恰当的治疗方法。因此，对于目前的分析，他们把参与者分成两组：小组1的172名参与者保持HbA1c水平低于8%，随访至少48个月没有主要结果（治疗失败定义为6个月治疗HbA1c≥8%或需要胰岛素）；小组2的305名参与者 HbA1c水平达到或超过8%，随访48个月内有主要结果。

在整个研究过程中，小组1的参与者：白种人出现抑郁症状的可能性更大而黑种人可能性较小；患有糖尿病的一级亲属更少；家庭平均收入水平略高；在整个研究中性别、治疗组、年龄、糖尿病病程、Tanner分期及家庭最高收入无差异；在多变量分析中考虑到所有相关的基线人口统计学和代谢因素，只有 HbA1c和胰岛素分泌指数为二甲双胍治疗2个月后血糖失去控制的显著预测因素（P < 0.0001和0.0002）。这在三个原始治疗组同样成立。

治疗失败的HbA1c界限值男孩低于女孩

2个月的二甲双胍治疗后，HbA1c 每增加0.1个百分点及胰岛素分泌指数每下降 0.1个单位，则二甲双胍治疗48个月失败可能性增加16% 。研究人员确定将HbA1c水平达到6.3%（45 mmol/mol）作为参与者治疗失败和治疗不会失败的最佳分类界限（例如小组1与小组2的不同）。

血糖长期控制失败的最佳临界值在性别上有些许不同：女性为6.3%、男性为5.6%。作者注意到，这种理想界限的性别差异在不同种族中一样存在。青少年2型糖尿病迅速失控的确切原因尚不清楚。

Zeitler博士说道：“可能2型糖尿病在这个年龄段的确存在不同，青春期或生长发育对疾病有一定影响也可能环境压力对疾病产生影响如贫困、不良的饮食习惯等。这就要求我们尽快筛选那些疾病快速进展风险最大的患者。”

Zeitler博士和他的同事们重申，总之，在对青少年2型糖尿病患者二甲双胍单药治疗的短期研究分析表明，可以临床测定HbA1c值来预测治疗结局并选择最有效的方法治疗那些血糖失控风险最高的患者。