肾脏疾病的实验室检查与发展前景

东方

作者：中国人民解放军总医院肾内科  陈香美
       

        人体的肾脏通过形成尿液来调节和维持体液容量和成分 ,同时排泄内源性和外源性的代谢产物 ,以达到维持内环境相对稳定的目的;而且肾脏还是重要的内分泌器官 ,其分泌的肾素、 激肽释放酶及前列腺素在人体血压的调节中发挥重要作用 ,它生成的 1 ,25 二羟维生素 D3 及促红细胞生成素是调节钙磷的代谢和红细胞生成的重要物质。肾脏病变的早期常常并无明显的形态学变化 ,也无特异的症状和体征 ,而只是反映在血和尿液化验检查的改变上 ,因此肾脏疾病的临床检验在其诊断、 治疗和预后的评价中占有重要地位 ,就似心电图对心脏疾病、 胃镜与消化科的密切关系。随着肾脏病学科的发展日新月异 ,肾脏的临床检验亦在不断赋予新的内涵。
       

        1 肾脏疾病实验室检查发展概况
       

        肾脏病的实验室检查可分为五个大的方面,分别是尿常规检查、 肾功能检查 (肾小球功能、 肾小管功能) 、 肾脏免疫学检查、 血/尿的特殊生化检查及内分泌功能检查。近年来随着检验技术的完善和各种仪器设备的更新换代 ,肾脏的各项化验检查也有了长足进步。
       

        1．1 尿液检查分析的范围扩大、 精确性提高
       

        尿液常规检查是肾脏疾病诊断的基础 ,其历史可追述至古希腊的名医希波克拉底 ,20 世纪尿液分析成为临床实验室的常规操作。随着干化学药片及干化学试剂带的运用 ,计算机技术的广泛应用 ,全自动尿液分析仪已在世界范围包括中国的大中型临床实验室普及 ,目前常规开展尿酸碱度、 比重、 蛋白 、 尿糖、 酮体、 胆红素 、 尿胆原、 亚硝酸盐、 红细胞、 白细胞等十余项检查 ,不仅提高了尿液标本的检测速度 ,也保证了结果的客观性 ,起到尿液初筛的作用。
       

        由于流式细胞仪的应用和计算机图象分析技术的开发 ,尿沉渣自动分析仪的问世 ,尿沉渣的分析亦有了较大的进步。尿沉渣红细胞的镜检对于肾脏病血尿的诊断有重要的意义。自 1979 年提出用新鲜尿液中红细胞形态来判定血尿源于肾小球或非肾小球性疾病以来 ,红细胞形态的检查已成为肾科以血尿为主要表现的病变诊断的常规检测项目 ,运用相差显微镜、 普通显微镜高倍视野观察红细胞的变形情况 ,明确是肾小球性或非肾小球性血尿 ,为临床进一步的诊断提供方向。目前显微镜检与尿沉渣自动分析仪相结合 ,亦使其诊断准确性明显提高。尿沉渣中一些特异的抗原成分不仅能够反映肾脏的损害现状 ,还可判定病变的进展情况 ,现有人预期可成为不进行肾穿刺活检而了解肾脏病理改变的方法。如通过荧光抗体标记后观察检测尿沉渣中足细胞排出的数量来评价各种炎性肾小球肾炎、 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病的病损及疾病的进展状况。
       

        1．2  特殊的免疫学检查
       

        开辟了诊断新途径常规的肾脏免疫学检查包括血/尿免疫球蛋白、 抗基底膜抗体、 血清补体、 循环免疫复合物、 冷球蛋白等。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是一类针对中性粒细胞和单核细胞胞浆抗原成分的自身抗体 ,采用间接免疫荧光法可将其分为两类:胞浆型和核周型 ,即我们常称的 cANCA 和 pANCA , 而 运 用 酶 联 免 疫 吸 附(EL ISA) 的方法 ,可检测特异的抗原成分:蛋白酶 3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO) ,两种方法结合可明显提高检出率。1985 年发现其与血管炎及一些自身免疫性疾病的发生关系密切 ,1995 年命名了 ANCA 相关性血管炎 ,包括 Wegeners肉芽肿 ,Churg2St rauss 综合征 ,微型多动脉炎和 ANCA2相关性坏死性新月体肾炎 ,均可伴有肾脏损害 ,ANCA 的检测在其中具有重要的临床诊断价值。同时 ,在狼疮性肾炎 ,过敏性紫癜性肾炎、 IgA 肾病和急性感染后肾小球肾炎中 ANCA 也可有较低的检出率。补体膜攻击复合物(C5b29)是补体活化后产生的效应单位 ,它可直接破坏或通过产生粪种生物活性介质造成肾小球细胞的损伤。在急进性肾炎、 急性肾小球肾炎、 膜性肾病、 系膜增殖性肾小球肾炎、 微小病变性肾病、 过敏性紫癜性肾炎、 糖尿病肾病等原发或继发性肾小球疾病均有 C5b29 复合物的沉积 ,且沉积量的多少与肾小球肾炎的严重程度呈平行关系。尿中 C5b29 的升高早于尿蛋白的出现 ,检测尿中 C5b29 可以作为诊断和判定预后的指标。研究肾脏病的发病机理过程中发现微血管内凝血和纤溶的相互作用 ,以及在这一过程中组织和血管内皮细胞的纤溶酶原激活物( t2PA 和 u2PA)等物质的活化在肾小球肾炎的发生发展过程中有重要意义 ,因此尿中纤维蛋白降解产物( FDP)及 t2PA 和 u2PA 的检测可在一定程度上反映肾脏的凝血和纤溶障碍 ,对慢性肾小球肾炎、 肾病综合征及慢性肾功能不全的判定有意义。
       

        尿微量白蛋白的测定近年来在糖尿病肾损害和高血压肾损害的诊断及治疗效果和预后的评价中有很高的临床价值。而它在其他原发继发的肾小球病变如急性链感后肾小球肾炎和狼疮肾炎中的价值也被重视。
       

        1．3 肾功能的评价
       

        更细致深入肾小球滤过率( GFR)是评价肾功能的重要参数 ,可采用各种外源性或内源性的标志物来测定 GFR。血尿素氮、 肌酐、 血尿酸、 内生肌酐清除率(Ccr)在临床上常规应用。Ccr 可较客观反映 GFR 的变化。我们通常使用体表面积校正此数值 ,而国际上目前正采用更个体化的指标来进行研究 ,如肾脏的重量、 基础代谢率、细胞外液量、 血容量及双肾和小球的面积大小来进行校正。而在实际临床使用的各项反映 GFR 的指标中 ,又根据其精确性和检测的便利程度将其做统筹排列 ,以便根据具体情况选定相应指标。血β22微球蛋白( β22MG) 、 α12微球蛋白(α12MG) 、 视黄醇结合蛋白(RBP)是近年来应用于临床的反映肾小球滤过率指标 ,研究发现其可较早期发现肾功能的下降 ,尤其对糖尿病及高血压的早期肾功能损害。而尿中上述蛋白的检测则有助于肾小管功能的评价。胱蛋白酶抑制剂 C(Cystatin C ,Cyst C )是一小分子蛋白质 ,分子量 13 ,359D ,是一包含了 120 个氨基酸残基的非糖基化多肽链 ,等电点( PI) 9. 3。研究发现 ,它可自由通透肾小球基底膜 ,且被近曲小管重吸收及完全代谢 ,同时无肾小管的分泌;在所有的组织中产生的速率是恒定的 ,它的排出只受肾小球滤过率的影响 ,而不受其他因素的干扰 ,如性别、 年龄、 饮食、 炎症、 感染、 血脂、 肝脏疾病等因素;因此 1985 年后 ,血浆或血清中 Cyst C的测定被逐渐用来作为肾小球滤过率的评估参数。近年来研究已发现血清 Cyst C 与 GFR 的相关性较血清肌酐与 GFR 的相关性更显著 ,判定肾功能减退的敏感性优于血肌酐 ,Cyst C 正有望成为较血肌酐更好的评价肾小球滤过率的指标。指甲肌酐在鉴别急性和慢性肾功能衰竭中有重要意义 ,虽然其检测方法的稳定性还需要进一步完善 ,且尚无大量的病例统计 ,但这一指标的价值正在被逐渐认识。
       

        肾小管间质的改变在肾脏疾病发展过程中的作用愈来愈受到重视 ,它与肾脏病变的发展速度和预后密切相关 ,甚至超过了肾小球病变本身。尿酶学的检测是80 年代发展起来的一种快速而简便的方法。尿溶菌酶(Lys) 、 N2乙酰2 β 2氨基葡萄糖苷酶(NAG) 、 谷氨酰转移酶(γ 2GT) 、 丙氨酸氨肽酶(AAP) 、 亮氨酸氨肽酶(LAP) 、 谷胱甘肽 S转移酶( GST) 、 α 2海藻糖酶、 α 2葡萄糖苷酶(α 2Glu) 、 β 2葡萄糖苷酸酶( GRS)等近年来均被应用来检测肾小管的功能。除了前述的小分子量蛋白在尿中检测可体现肾小管的损伤 ,尿蛋白21 即 Calar 蛋白作为小分子量蛋白质 ,被认为是反映近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标。国际上对肾小管标志蛋白检测的开发和筛选对肾小管间质疾病的早期定位诊断亦非常有意义。
       

        2 肾脏疾病实验室检查存在的问题
       

        2．1 检测指标的筛选
       

        随着实验检查项目的逐渐增多,各项目对诊断的特异性和敏感性需进一步明确 ,以筛选有效而经济的检测指标 ,避免重复检查 ,增加医疗费用和患者的经济负担。
       

        2．2  检测指标的逻辑性
       

        在对一患者进行诊断性的化验检查过程中,注意项目之间的逻辑关系 ,在一些项目检查结果的基础上决定进一步的检测内容 ,而不是将所有项目简单罗列。
       

        2．3  检测方法和参考值的规范性
       

        一些检查项目不同实验室的检测方法各异,缺乏统一的评估 ,检查结果缺乏可比性。不重视标本的采集和保存的正确方法 ,因此质量控制需更进一步加强。
       

        2．4 基本检查的重要性
       

        虽然许多检查自动化程度增高,新的检测项目及方法层出不穷 ,但还应该强调基本的检查方法 ,如沉渣的显微镜检查 ,是任何一台全自动、 半自动尿沉渣分析仪所不能替代的。
       

        3 肾脏疾病实验室检查的发展趋势
       

        作为肾脏病学科的一个不可分割的组成部分,肾脏的实验室检查在肾脏病的诊断和治疗中发挥着愈来愈重要的作用。随着人类基因组测序的基本完成 ,疾病的发生与基因的相关性研究被放到重要的位置 ,因基因芯片的问世 ,一滴血就可完成所有实验检查的芯片实验室已不是天方夜谭 ,当务之急是我们如何通过基因组技术筛选开发诊断敏感的新指标。同时完善已有旧指标 ,探讨如何与临床及其他的辅助检查如影象学更密切的结合以提高诊断的准确性 ,减少创伤性检查如肾穿刺活组织病理检查亦是我们今后努力的方向。而加强肾脏专科医师对临床检验的重视 ,了解项目的敏感性、 特异性及诊断价值 ,学会更有效的分析利用检测结果完善疾病的诊断 ,并培养肾脏专科检验医师 ,加强临床与检验的有机联系是我们面临的紧迫任务。