联合直接肾素在高血压原因筛查中的临床应用

司徒凌楚

       根据2013年《中国高血压防治指南》提示，高血压仍是影响我国人民群众健康的一个重要因素，高血压的患病率总体上呈明显上升趋势，这与多种因素共同作用有关。高血压分成原发性和继发性高血压，两者区别在于能够找到明确病因的称之为继发性高血压，约占所有高血压的5%-10%，虽然比例不高，但在我国由于人口基数大，绝对人数则相当多。重要的是继发性高血压由于致病原因明确，因此临床若能针对致病原因进行处理，如通过手术等临床手段，高血压病人可以得到改善，甚至根治。因此及早明确且正确地诊断对高血压患者非常有意义，原发性醛固酮增多症即属于继发性高血压。

       原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。涉及神经内分泌系统对血压的调节作用。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活调节发挥重要作用。正常生理情况下如图一所示形成对血压的调节通路：当血压或血量下降时，肾脏近球细胞产生的肾素作用于肝脏产生的血管紧张素原使之转变成为血管紧张素I，后者在肺部产生的血管紧张素转换酶的作用下转变成为血管紧张素II，血管紧张素II可进一步在血管紧张素酶A的作用下转变成血管紧张素III，II和III可作用于肾上腺皮质球状带产生醛固酮，醛固酮作用于远端小管和集合管发挥储水保钠，排钾的作用。醛固酮的增高反馈性抑制肾素释放导致肾素水平降低。而近年发现很多组织，如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏和肾上腺也都有RAAS各种组成成分，对心脏、血管的功能和结构发生作用，有研究发现其在高血压发生和维持中有巨大影响作用。

       《中国高血压防治指南》提示原发性醛固酮增多症所导致的高血压占全部高血压的5-15%，占难治性高血压的20%，而原来认为原发性醛固酮增多症在高血压的患病率仅有1%是低估了，这是由于之前的诊断标准中将低血钾作为诊断原发性醛固酮增多症的必要条件。但实际上仅有部分原醛患者伴有低血钾症状，因此建议对早期、难治性高血压以及有原醛家族史等的高血压患者进行原醛筛查实验，筛查实验的阳性患者给予进一步的确诊和治疗。国内指南与2008年美国内分泌学会发表的《原发性醛固酮增多症诊治指南》观点一致（图二），后者也提出需要对原醛高风险患者及时进行原醛筛查。

       长期以来，临床实验室一般采取血浆醛固酮与肾素活性测定比值法（即ARR-Aldosterone Renin ratio test）作为原醛筛查实验的方法。需要指出的是，在上述方法中虽然其提到的是肾素活性但实际检测的是血管紧张素原转变成血管紧张素的转换率来间接提示肾素活性，因此会受到多种因素影响。实际临床检测往往采用手工放免方法检测，同时有时间（或者小时，或者分钟）参数的影响。这个检测方法不仅操作过程复杂，结果也非常不确定。同一份临床标本在不同实验室做，结果也可能是大相径庭，给临床诊断带来极大阻碍。这种情况，也是目前在国内虽然有很多专家认识到原醛筛查的重要性，但实际临床工作中采用肾素活性得到ARR方法开展却受限的重要原因。

       现在，临床实验专家研究开发出了另外一种醛固酮肾素比值筛查法（ARR法），即以直接肾素浓度来替代肾素活性的方法。直接肾素浓度可以避免肾素活性检测的上述缺陷，而且：1）检测方法简单易行，直接检测血液中肾素浓度即可。索灵公司化学发光平台是目前唯一可开展全自动直接肾素检测项目的仪器平台。2）肾素浓度的检测结果直接提示血液中肾素含量，这一结果采用国际标准单位表示，不同实验室之间具有良好的可比性。前文提及的美国内分泌学会发表的《原发性醛固酮增多症诊治指南》中对肾素活性和肾素浓度也给予了比较，同时描述了两者分别与醛固酮对比得到的比值用于原醛筛查的cutoff值（图三）。需要指出的是ARR方法是原发性醛固酮增多症的筛查实验，筛查实验阳性的个体还需要进一步的确诊实验方法。包括：高钠试验，氟氢可的松抑制试验，卡托普利试验等抑制试验给予确诊。根据确诊的结果，采取相应的治疗方案。

                                                                                索灵诊断医疗设备（上海）有限公司 供稿
                                                                           摘自定向点金《临床实验室》杂志2014年第七期