致动脉粥样硬化的是LDL

银狐

                                                                                                                                冯仁丰，张立民
       今年，美国研究人员综合了多年临床在使用低密度脂蛋白颗粒数（LDL-P）、载脂蛋白B等检测分析物的临床试验上，对病人的诊断和治疗上的临床试验结果进行了荟萃分析（meta analysis）。其结论是：目前可以使用载脂蛋白B（apo-B）代表LDL颗粒数（LPL-P），符合临床需求。在以往很长的时间里，我们似乎已经习惯以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对高血脂病人进行诊断和监视，为什么现在开始考虑LDL-P？并且强调使用apo B与LDL-P在临床上基本一致？为了让大家对这个系列问题有较好的理解，本文对血脂检测与相关内容进行综述。
一、胆固醇与心血管疾病
       血管系统疾病是全球发病率和死亡率的重要原因，已经是公众健康疾病高度关注的目标。在近数十年间，国际上为防止心血管疾病的努力特别是冠心病（CHD），已经获得了实在的进展。在研究和临床实践中，实验室检测脂蛋白和它们的构成已经起着关键的和高度显著的作用。检验医学对公众健康的最大贡献，在于通过对脂蛋白的可靠检测，对CHD风险的特性有了很好的理解。
       临床研究明确地展示了降脂治疗减少了发病率和死亡率。1985年脂类研究临床计划（Lipid Reserch Clinics Program）报告了它在冠状一级预防试验的发现：降低血清胆固醇浓度可降低CHD的发病率。接着，美国国家心、肺和血液研究院建议成立一个国家干预计划美国随后成立的国家胆固醇教育计划（NCEP）成为全球许多类似干预计划的模板。长期研究显示了，不仅对于具有最高水平脂类水平的群体，而且对所有群体都一样，降脂治疗可减少CHD风险。
二、脂肪和脂蛋白代谢
1、脂类代谢与脂蛋白
       脂类是细胞能量和结构成分的来源，脂蛋白代谢是脂类代谢密不可分的重要内容，二者均极为必要。胆固醇和磷脂是细胞膜结构必要的。胆固醇是胆酸、维生素D和其他类固醇的前体。脂肪酸，被酯化形成三酰基甘油（甘油三酯[TG]），是高能量的代谢燃料，也是能量储存的最有效的形式。
       脂肪酸代谢的主要组织是肝脏、肌肉、脂肪组织，它们也是主要的储存库房。但是，憎水的脂类在水的环境下不能被自由运送；脂肪酸可与血浆白蛋白结合被运送，但其他脂类成为两性（亲水和憎水）脂蛋白颗粒的组分被运送和代谢。因此，脂类的代谢必须由脂蛋白参与。
2、脂蛋白的结构和分类
       脂蛋白是大小不一和各种成分的球形（有时为平圆形），成形的外表面是亲水的；它们的内核含有不融合的憎水脂类（见图1）。脂蛋白颗粒的表面由两性磷脂双层膜、非酯化的胆固醇和载脂蛋白组成，核心由胆固醇酯和TG组成。可以从脂蛋白颗粒的大小、密度、漂浮常数,和电泳移动等确定脂蛋白。目前，按照血清在不同密度的条件下超离心分离各类脂蛋白为最常用的，按此分离的脂蛋白大致上为：乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、中间密度脂蛋白（IDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

       依据颗粒的蛋白组分还可以进行另外的脂蛋白分类，如载脂蛋白（apo）。脂蛋白的性质也与载脂蛋白类型有着非常紧密的关系。脂蛋白经常含有一个或多个载脂蛋白，载脂蛋白通过结合在特定的细胞膜受体、和作为参与脂蛋白代谢酶的辅基，控制脂蛋白代谢。
三、低密度脂蛋白是致动脉粥样硬化的主要作用
       我们开始关注胆固醇与心血管疾病的关联时，总将胆固醇的参考上限设定为5.2 mmol/L（200 mg/dl）。超过该限值的被认为是高胆固醇血症，应重视控制血液胆固醇含量，防止心血管疾病的发生。但是Framingham长达26年的心脏病研究，注意到发生心血管疾病的病人中约有1/3，他们的总胆固醇低于5.2 mmol/L。脂蛋白的深入研究，确认了低密度脂蛋白（LDL）是造成致动脉粥样硬化的“罪魁祸首”。
       对CRP（C-反应蛋白）的流行病学的研究，才弄清楚：是CRP在诱导血管内流动的LDL，透过血管内皮细胞进入血管内膜。然后LDL内脂肪和apoB的被氧化、LDL的互相凝聚、和其他化学修饰，形成了修饰LDL。修饰LDL是强烈的炎症因子，诱导产生单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），在单核细胞趋化蛋白-1的诱导下，使血液单核细胞液透过血管内皮细胞进入血管内膜。修饰LDL刺激单核细胞分化为吞噬细胞后，吞噬细胞反过来吞噬修饰的LDL成为泡沫细胞，同时吞噬细胞诱导产生单核细胞粘附分子，附着在血管内皮细胞内侧，继续吸附血液中单核细胞不断地进入血管内膜。体积巨大的泡沫细胞诱导产生细胞因子和金属蛋白酶，导致内皮细胞增殖和基质降解，泡沫细胞粘附于血管内膜，并随着泡沫细胞不断增大，使血管内皮细胞向血管腔内被泡沫细胞顶成斑块。这就是动脉粥样硬化的具体表现。斑块破裂血液凝集形成血管堵塞，导致梗死。因此，LDL在动脉粥样硬化中起着一系列的破坏作用（见图2）。

四、LDL成为诊断和监视心血管疾病的重要检测分析物
1、系列ATP导则
       （1）1988年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）专家组发布了检出、评价和治疗成年人血液高胆固醇的报告，以后被称为导则Ⅰ。ATPⅠ报告提供了专家组对20岁或以上成年人治疗血液高胆固醇的导则。总胆固醇被分为：＜5.2 mmol/L（200 mg/dl）为“合适的血液胆固醇”；5.2~6.2 mmol/L（200~239 mg/dl）为“临界水平的高血液胆固醇”；≥6.2 mmol/L（240 mg/dl）为“高血液胆固醇”。导则详细叙述了病人应进一步进行脂蛋白分析，依据低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平和相应的其他冠心病的风险因子，对病人进行降低胆固醇的治疗。饮食治疗是主要的降低胆固醇的治疗。报告规定了LDL-胆固醇的水平，在什么水平应开始饮食治疗和治疗的目标；并提供了改变饮食建议的详细导则，如果在强化饮食治疗的六个月后，LDL-胆固醇超过了规定的水平，则应考虑药物治疗。
       （2）1994年3月NCEP专家组发布了成年人治疗导则第二版（ATP Ⅱ）。报告依然以血液高胆固醇为目标。该报告继续证实了LDL为主要的降低胆固醇治疗的目标。正如第一版报告，ATPⅡ导则预期应用于临床对各个个体治疗的判断。但是，报告含有的新特点与第一版不同的是：增加了强调CHD风险状态作为指导降低胆固醇治疗的类型和强度。确认存在CHD或其他动脉粥样硬化疾病的病人，被视为处于最高风险，对这些病人确定降低LDL胆固醇的目标。添加HDL胆固醇用于初始胆固醇检测。在选择药物治疗时考虑HDL胆固醇水平。
       （3）2001年NCEP专家组发布了第三版成年人治疗导则（ATP Ⅲ）。在该版的导则中，全部使用LDL-胆固醇（LDL-C）作为高血脂病人的心血管疾病诊断、治疗和随访的主要目标。
2、强调检测LDL-C
       综合以上历史回顾，ATP指南从第一版起就开始强调控制LDL。第二版乃至到第三版，对于高脂血症病人的诊断分类、诊断目标等，更加依赖LDL-C的水平。面对临床的需求，促使诊断厂商加快开发直接检测LDL-C和HDL-C的方法。所以，在临床上对高脂血症病人以及冠脉综合征病人的诊断和治疗上，推进了全球临床实验室广泛采用简易快速的LDL-C和HDL-C的直接检测方法，用于病人的诊断和治疗目标、或对表面健康群体的健康筛查。
       需要注意的是，形成动脉粥样硬化的致病因子是LDL，不是LDL-C。长期以来，我们已经习惯将LDL-C视为LDL的量。为什么不可直接对LDL定量？LDL定量与LDL-C有什么差别？
五、LDL-C 检测回顾
1、美国CDC的LDL-胆固醇的“参考”方法
       检测LDL首先要从血清中分离出LDL。目前在诸如美国CDC研究实验室内，采用分析超速离心技术分离脂蛋白的方法是公认的“参考方法”。血液中的脂肪含量，脂蛋白密度低于其他血清蛋白，由此可以将脂蛋白与它们分离。在确定的密度、温度和离心力的条件下，依据不同脂蛋白漂浮速率分离脂蛋白。分离的脂蛋白只能表达为脂蛋白的质量，这个数值不提供它们含有的脂类或蛋白组成的信息。但是经过超速离心收集足够数量的不同密度下分离的脂蛋白，然后再做多个化学分析确定各个脂蛋白内的某些组分含量。其中，对不同脂蛋白进行胆固醇检测来表示该类脂蛋白的多少是长期的习惯做法。其实也是唯一可行的定量方法。
       美国疾病和预防中心（CDC）对总胆固醇（TC）、HDL-C和LDL-C的测定方法被认可为“参考”方法。对LDL-C的定量测定方法被称为β量化，即首先在超离心（密度为1.006）下分离去除样品中的VLDL；再以聚阴离子多聚物沉淀离心分离液内的LDL、IDL和Lp(a)；再以Abell-Kendall的胆固醇方法（经酯化、抽提步骤后，强酸显色后比色测定）检测HDL-C值；最后由计算确定样品内LDL-C含量（LDL-C = [d 1.006 kg/L 底部-C]–HDL-C），这样三个步骤的过程为β-量化。胆固醇β量化假设实际上血清内含有的胆固醇有三个主要的脂蛋白类别：TC = VLDL-C + LDL-C + HDL-C。因此，LDL-C的“参考方法”不能直接检测LDL内的胆固醇量。
2、CDC的HDL-C“参考方法”
       HDL-C较LDL-C的CDC测定方法好一些，HDL-C总算被直接检测了，但这样的检测方法至今尚无被确认为HDL-C的参考方法。可接受的参考方法还未完整确认，如胆固醇参考方法。但是，目前使用CDC的程序（即上述的HDL-C检测方法）为混合人血清设定HDL-C靶值，为大家认可的可接受准确度靶值。涉及HDL-C检测的临床试验需要考核HDL-C结果的可靠性时，实验室对该血清的检测结果是否与CDC靶值接近，被考虑为最佳的近期准确度目标，目前几乎所有流行病/人群研究均使用了CDC混合血清为分析参考目标。由于NCEP对HDL-C的可接受判断限来自这样的人群研究，也使相应病人分类依据得到了与CDC方法一致的常规结果。所以，CDC的HDL-C方法被考虑为常规方法的校准和检查准确度的基础。
3、讨论
       上述内容清楚地说明，导致动脉粥样硬化的是低密度脂蛋白（LDL）。但是，限于至今对脂蛋白检测方法的局限性，其存在以下问题：
       （1）区分高、低密度脂蛋白的经典方法是超离心。脂蛋白的这些名称也即按照离心时样品所处的盐密度高低来命名的，但是从来没有真正得到纯化的各类脂蛋白作为这些脂蛋白的参考物质。超离心分离的高、低密度脂蛋白，本身只是依据盐溶液的比重区分的脂蛋白。其实这样分离的脂蛋白无法真正认可是纯的脂蛋白。因此，借胆固醇量表示脂蛋白量从本质上难以说明量值的溯源性。
       （2）CDC的Abell-Kendall胆固醇方法经过酯化、抽提步骤后，最后被检测的可以确认是胆固醇；同时使用纯胆固醇为标准物质，所以在检测血清样品中的胆固醇实现了溯源性。
       （3）由于采用检测胆固醇的方法对超离心的脂蛋白进行定量，所以，今天对这些脂蛋白的定量均以脂蛋白胆固醇表示。这也是对脂蛋白定量唯一可行的做法，所以，对LDL的定量自然被改成LDL-C。这样的认识还必须有一个认识为前提，即样品内LDL含量（颗粒数）的多少，假设每个LDL内胆固醇含量大致相似，LDL-C是可以代表LDL颗粒的量。这样的认识现在遭遇了严重挑战，目前面临的问题是两个：一是现有的所有LDL-C直接法方法学存在严重问题，它们与CDC的经典LDL-C方法不相符；特别在真正需要LDL信息的那些心血管疾病，如高血压、糖尿病、高血脂和老年病人，问题更大。二是致病的不是LDL-C，是LDL！是一个个LDL颗粒。在LDL颗粒中含有的胆固醇含量并不一致，即颗粒有大有小；特别是在上述那些病人群体的血液中，LDL颗粒变得小了，所以从LDL-C量来说，血脂代谢“正常”，但是真正的颗粒数并不少，也即这些病人因LDL所致的风险依然很大。
       （4）CDC的方法无法直接检测出LDL-C，要通过多个步骤相减得到结果。而每一个操作程序和具体步骤均引入了实验误差，即使CDC的LDL-C方法被认可为最佳，却无法避免这样复杂分析下LDL-C的真实可靠性。所以，各个LDL-C的直接检测方法厂商均表示它们产品的LDL-C可“溯源”至CDC方法使用的纯胆固醇。这样的溯源性已经变得无意义，就检测值本身的“正确度”也是非常有问题的！
六、HDL-C和LDL-C直接检测方法的回顾和评论
       1、ATP导则推动了脂蛋白胆固醇直接检测方法的发展和兴旺。正如前述，美国的国家胆固醇教育计划下的成年人治疗导则，越来越确认LDL-C是诊断和监视高血脂、心血管风险、高血压、糖尿病伴随的冠脉综合症等的最重要的检测指标。这应是推动诊断厂商开发直接检测方法的强大动力，从上世纪末开始向临床实验室市场纷纷推出这类产品。尽管最后临床实验室仪器所使用的这类产品品牌不同，但其实所有产品均出自日本。
       2、直接检测方法在开始被评价时的评论未被重视。2000年~2002年评价的专家很多来自CDC或在脂类研究上有影响的人物。他们的评价意见除了有迎合市场需求的结论外，有些观点很实在，可惜没有被重视。如：“现有证据支持了推荐LDL-C的均相检测方法，可以对Friedewald计算进行补充。因为在一些病例中，因甘油三酯＞4.5 mmol/L（400 mg/dl）时的计算是不可靠的。但是，建议使用均相方法替代常规计算的做法，尚需更多的评价”，“评价的方法展示了对不正常脂蛋白的非特异性，所以在满足NCEP的总误差目标＜12%上影响了它们的能力。这些均相LDL-C结果没有改善Friedewald 等式受高甘油三酯影响的问题”。尤其是对于检测样品含有高甘油三酯或乳糜血的，被指出不可采用直接方法检测。但是在实际应用中，国内实验室很少顾及这些问题，出示的报告中问题很多。
       3、2010年CDC再次评价几乎否认了直接方法。为了真实了解市场上直接检测HDL-C和LDL-C的现状，进行了“七个检测HDL和LDL胆固醇的直接方法与超离心参考检测程序的比较”。以非冰冻的人血清样品进行了精密度、正确度、总误差和特异性评价，按照厂商的说明书，在Roche/Hitachi 917分析仪上进行每个直接方法的检测，与HDL-C和LDL-C的参考检测程序的结果进行比较。
       每个方法对37个个体非疾病血清和138个有疾病的个体血清进行了检测。对这些冰冻混合血清标本检测35批、并对每个样品进行三次检测，进行精密度的估计。以直接方法和参考检测程序间的差异评价正确度和总误差，在观察到的离散中评价特异性。
       结果：4份冰冻混合血清的不精密度显示了HDL-C的总CV＜3.7%，LDL-C的总CV＜4.4%。
       非疾病组的偏移范围： HDL-C 为- 5.4 % ~ 4.8 % ， LDL-C 为-6.8%~1.1%；
       疾病组的偏倚范围： HDL-C 为- 8.6 % ~ 8.8 % ， LDL-C 为-11.8%~4.1%。
       总误差的范围：HDL-C的非疾病组：-13.4%~13.6%，疾病组：-19.8%~36.3%；LDL-C的非疾病组：-13.3%~13.5%，疾病组：-2.69%~31.9%。
       结论：8个HDL-C中的6个、8个LDL-C中的5个符合国家胆固醇教育计划中的非疾病个体的总误差目标。所有方法对疾病组的标本均不符合这些目标，因为缺少与不正常脂蛋白有关的特异性。所有直接方法对具有心血管疾病和/或血脂异常的病人，均不能符合这些目标。与样品关联的影响是不一致结果的主要原因。
七、低密度脂蛋白颗粒数（LDL-P）和载脂蛋白B（Apo B）
1、美国国家脂类协会（National Lipid Association）的观点
       2011年美国脂类协会在他们的杂志上，发表了“生物标志物-炎症标志物和新的脂蛋白检测项目的临床应用：脂类专家组的建议”指导性文件。
       导则指出，正在将原先的模式从检测胆固醇转向脂蛋白颗粒浓度，即检测Apo B或LDL-P，超越了胆固醇检测的40年。
       这些标志物显示的风险估计，与颗粒大小或胆固醇含量相比，更与颗粒数关联，因为LDL颗粒数具有与LDL-C不调和的水平，相比之下Apo B或LDL-P要调和得多，而且大量的研究显示了风险较好地遵循颗粒数。
       导则强调，肥胖的上升、随后为代谢综合征的发生率的上升，使得LDL-C与标志物如Apo B相比越来越没有用。
       每个LDL颗粒内胆固醇含量的人间变异很大，不论甘油三酯多少，约90%循环Apo B与LDL颗粒有关。LDL颗粒组成变异在临床上很重要，因为在血管疾病所有严重临床风险组内，大部分病人的LDL中内含胆固醇较少、小的LDL颗粒为主要形式。糖尿病或代谢综合征的许多病人具有较多的LDL颗粒，平均而言，也携带较少的胆固醇。
       LDL-C的这个弱点特别在代谢综合征疾病方面是证据。在过去的10年内很明显，如抗胰岛素抵抗、代谢综合征和2型糖尿病等，对于相当数量处于风险的病人的胆固醇量，包括LDL-C和非-HDL-C，无法证实或用于治疗的合适目标。
       导则建议提供一个资料（数据）的简要综述，说明为什么颗粒数较胆固醇浓度是较好的标志物。得出的结论是，处于胆固醇目标的大量病人具有升高的致动脉粥样硬化颗粒数，看来可更多的解释他们的残余风险。它们与脂蛋白大小、每个颗粒的脂蛋白运送不同量的胆固醇无关，导致LDL-C/apo B或LDL-P的不一致。
       每个低密度脂蛋白（LDL）颗粒内胆固醇量是不同的，部分与颗粒大小有关，较小的颗粒携带较少的胆固醇，使得许多个体内LDL-C和LDL颗粒（LDL-P）不一致。有研究报告：LDL-C和LDL-P与整个发生的CVD关联较一致的危险比（hazard ratio）分别为：（LDL-C为HR 1.20，95%CI 1.08 - 1.34；LDL-P为HR 1.32，95% CI 1.19 -1.47）；但对于那些不一致的水平的，仅LDL-P与CVD事件有联系：（LDL-P为HR 1.45，95% CI 1.19 - 1.78；LDL-C为HR 1.07，95% CI 0.88 - 1.30）。
2、apo B和LDL
       载脂蛋白（apolipoprotein，apo）是血清脂蛋白的主要蛋白质成分。载脂蛋白A-I（apo A-I）是高密度脂蛋白（HDL）的主要颗粒结构。载脂蛋白B（apo B）代表了低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）的功能本质。每个LDL内只含有一个apo B，因此检测apo B含量可以大致上估计LDL颗粒数。
       临床流行病学研究表明，和总胆固醇、HDL胆固醇以及LDL胆固醇一样，apo A-I 和B也是心血管疾病危险性的预测指标。
       从分析方法学的角度来说，apo A-I 和B测定方法比脂蛋白胆固醇测定方法具有更多的优点。它们在上世纪90年代已经实现了标准化，可直接使用血清或血浆进行检测。
       所以，在相同的情况下根据apo A-I 和B临界值做出的心血管疾病危险性预测要比用脂蛋白胆固醇临界值预测准确得多。
八、在评估心血管风险中超过LDL胆固醇：apo B或LDL-P？
       就在2010年AACC发表了否定HDL-C和LDL-C直接检测方法的检测结果在临床上应用结论的前后，临床对心血管疾病的诊断、监视和预示风险中，使用LDL-C、LDL-P以及apo B进行评估的文献之间看法不一。2013年5月，AACC杂志上发表了“25个临床研究中载脂蛋白B和核磁共振导出的LDL颗粒数与后果的关系”的重要文章，这是AACC脂蛋白和血管疾病部最佳实践工作组的评估。为此AACC还发表了社论：“在评估心血管风险中超过LDL胆固醇：apo B或LDL-P？”这是一个风向标志性的重要信号，以下为社论摘要和文献要点。
1、血浆LDL胆固醇（LDL-C）
       其浓度与动脉粥样硬化心血管疾病增加的风险有关。有各种稳健的证据指示了这个联系在性质上是具有因果关系的。首先，特定影响LDL-C浓度的罕见和常见的基因变异体，也强烈地与心血管风险有关。第二，使用他汀等药物治疗以减少LDL-C，可再现地减少心血管事件。
       但是，对LDL-C浓度不是很高的病人也使用他汀治疗时，在减少他们的心血管疾病风险中也非常有效。因此，临床开始关心其他与脂蛋白有关的生物标志物，期望找到对未来心血管风险信息上高于和超过LDL-C本身。
2、认识LDL
       LDL含有一个憎水脂类的核心，几乎全部为胆固醇酯，一个磷脂的外壳和一个大型蛋白分子_载脂蛋白B-100（apo B）。长期以来了解了因颗粒内胆固醇酯量的变异，使LDL颗粒的大小和密度有变异。因为LDL-C检测的是携带在LDL内的胆固醇量，不是LDL颗粒浓度的可靠度量：小而致密的LDL颗粒、较大而漂浮的颗粒具有少得多的胆固醇。
       已经有证据形成了概念，即小而致密LDL会更致动脉粥样硬化。即LDL颗粒所有数量，较之LDL-C浓度是对心血管风险更好的预示者。

3、检测apo B估计LDL
       已经有几个方法可直接量化LDL颗粒的数量。因为一个LDL颗粒含有一个apo B分子，有可能通过简单检测apo B浓度（必须以mol单位表达）直接估计颗粒数量。
       apo B可由免疫散射或免疫透射检测，有许多厂商提供可用的试剂。通过WHO-IFCC参考物质（SP3-07、SP3-08）促使这些检测标准化。
       apo B分析检测依据在实验室间有良好的再现性（2012年CAP调查中，CV为6%~8%），但还有叙述分析前问题，包括昼夜和季节影响。
       系列观察研究发现，apo B浓度较LDL-C浓度是较好的心血管事件的预示者，使某些作者建议：应将apo B用于具体导则和实践。实际上，加拿大心血管协会已经将apo B写入他们的2009国家脂类管理（治疗）导则。
4、核磁共振（NMR）技术检测估计LDL颗粒数
       核磁共振（NMR）技术已经形成了检测方法，以估计各种类别的脂蛋白颗粒数，包括LDL。
       该方法的原理是：各种脂蛋白组成中末端甲基组NMR的信号，与给定各级脂蛋白的颗粒计数呈比例。而且，颗粒的绝对大小影响了NMR信号：有可能为总的检测，重新形成脂蛋白亚分类的相对比例。
       这个方法允许快速确定个体内脂蛋白的光谱，以及他们颗粒浓度的相对估计。特别是，这个方法允许量化估计LDL颗粒（LDL-P）的个数。一系列研究已经评价了在预示心血管事件中LDL-P对于LDL-C相对价值，广泛总结认为LDL-P胜过LDL-C。
5、核磁共振与apo B对于LDL-P的比较
       对给定病人估计LDL颗粒数的两个独立（一个为间接的apo B）方法，看来优于LDL-C本身，重要的是在预示心血管事件中它们如何比较。尚不清楚的是，这两个检测模式对于风险分层和评估质量有效性的相对价值。
       AACC脂蛋白和血管疾病部最佳实践工作组，对25个发表资料中的85个临床研究进行荟萃分析，以比较apo B和LDL-P在预示心血管事件中的价值。
       他们为评估apo B和LDL-P的可比性，评审了25个临床研究，包含85个由这二者确定的后果。其中21个（84%）研究在85个比较的50个中（58.8%），apo B和LDL-P二者在统计上与临床后果有显著的联系，还有17个比较（20.0%）与后果均无显著联系。有18个比较（21.1%）在apo B和LDL-P间后果相反。 因此，报告接受apo B和/或LDL-P为致动脉粥样硬化颗粒数对CVD风险过筛和治疗导则的指示。
       为评估apo B或LDL-P的风险预示的相对价值，工作组证实了这些标志物与各种后果的关系，包括不是任何冠状动脉事件，但也是颈动脉粥样硬化、糖尿病、代谢综合症。
       主要的后果是检出后果和来自一个或二者、或不是这二者检测模式的生物标志物检测间的统计关系。依据存在的统计关系，工作组发现apo B和LDL-P对于心血管事件联系的稳健证据，总结了apo B和LDL-P对于心血管事件联系有着很大的可比性。
       他们建议将颗粒数组合于心血管疾病（CVD）风险的评估。工作组也提供了系列重要建议，要求临床接受这些检测方法，包括强调使用可用的标准化、实现性能目标和添加二者检测模式等在可用资源上的更新。
       这些有价值的导则将设定进一步形成脂蛋白颗粒检测的步骤，以及它们在研究和临床实验室的可靠检测。
       免疫检测对apo B，是临床实验室常规项目。与apo B各种检测相反，对脂蛋白颗粒市售检测质子的NMR仪器，只有一家供应商（LipoScience）的设备可用，NMR质谱还没有被广泛应用于许多临床实验室的大量分析。尽管NMR分析仪已经由美国FDA批准用于临床实验室，但若医学中心在NMR仪器上做大量重要研究，还必须克服更广泛地接受LDL-P的主要障碍。
       作为一个实际问题，工作组的建议是让临床实验室广泛理解apo B检测的可用性。但是，多个研究显示LDL-P起着很重要的角色，但在决定建议apo B为选择的分析物上尚有些草率。
       尽管数据显示了以apo B相对于LDL-P为基础的风险分析上，有着大量重叠的可信区间，包括在分析中的系列研究，显示了在预示有效性上，至少有一个LDL-P存在适度的倾向支持。
       正如工作组注意的，在统计显著性的强度、以及联系（odds比率、风险比率）的强度本身二者显示了这个趋势。
       这样，虽然二者标志物仅仅与心血管事件的统计联系的水平上有可比性，但LDL-P展示了在系列调查研究内有着有利的特性。
       当然，这不仅仅存在统计关系，一个生物标志物在选定群体中的诊断灵敏度和特异性，是对病人的护理性能最关键的方面。最后，只有这些生物标志物在相应的ROC曲线上的临床重要判断限值处的相对行为，才可确定真实的临床价值。
       确定是否因为LDL-P检测的外加费用，因个体展现的假阴性风险问题所以减少了治疗费用的补偿，还需要做更多的工作。
       虽然检测apo B和LDL-P，被发现与CVD风险有着可比较的联系，但须注意NMR对一系列其他脂蛋白类别的检测报告，还包括VLDL和HDL的颗粒数。
       两个近期报告建议，HDL颗粒数（HDL-P）会较HDL-C更能预示心血管风险。NMR质谱是一个固有的多重技术，使用它能潜在地同时检测广泛的其他分析物，有些可对心血管风险评估增加进一步的价值。这提升了将已知CVD风险因素（LDL-P）与相应的心血管疾病代谢方式组合的前景。
       一个组合的最终目标代表着对脂蛋白亚分类的最佳信息，它们的蛋白和脂肪含量，以及各种其他有关分析物可使用一个检测（如NMR）实现最佳的可能性，而不像免疫检测还需要进行各个检测，再予以汇总。
       综合资料非常明显地与LDL-颗粒数的度量一致，无论是apo B还是LPL-P，均在预示心血管风险上好于经典的LDL-C的检测。
       将LDL-颗粒浓度结合进入临床实践，在开始或强化降低LDL治疗中，可以得到有力的证据。apo B和LPL-P在它们的预示价值上是极其可比较的；但决定使用哪个检测更多地是依据可用性，近期倾向于apo B。但是，若NMR质谱检测提供了其他方式的脂蛋白分析，可信服地显示增强了心血管风险的预示，如果临床实验室安置了该仪器，则有可能这个方式实际上在评估心血管风险上，成为对脂蛋白量化的首选方法。
6、建议
依据以上的观察，我们得到了下列的建议：
       （1）颗粒数的检测，无论是apo B或LDL-P，应与CVD风险评估导则相结合。
       （2）检测apo B浓度或颗粒数的分析系统的厂商，应形成具有良好特性和稳健性的检测，公布分析特异性，如抗体特异性、有关标准化的信息。
       （3）所有厂商应依据WHO-IFCC参考物质实现标准化。这是在NWLMDRL使用apo B的DCM（Designated Comparison Method）近期可用的标准化计划。
       （4）使用这些检测在临床研究中的研究者和实验室，通过使用NWLMDRL的冰冻血清样品，应校准或确认准确度。
       （5）LDL-P检测的性能目标（精密度、偏移、总误差），如像其他脂类/脂蛋白生物标志物那样，应由专家协同确定。
       （6）应实施更多的研究，以确定apo B抗体的最适特异性（如：apo B-100、apo B-48、apo-a），以及对各种apo B-携带的颗粒，对CVD风险最佳的特性和监视治疗。
       （7）应实施进一步研究，使用各种代表性的标本，去比较apo B和LDL-P，以更好地理解内在的差异和对不一致的影响，以及两个检测的相对优点和缺点。
7、结论
       在大部分研究中，apo B和LDL-P二者与临床后果有着可比较的关联。不一致的差异包括两个技术间固有的方法学差异、以及应用于检测apo B的大量方法学和NMR方法的一致性，后者在所有研究中仅在一个实验室使用单一方法等，尚未了解未来的真实分析特性。
       两个标志物评估CVD风险的能力几乎相同，正如以往由脂蛋白和血管疾病工作组的最佳实践发表的，二者检测一致地展示了较LDL-C更强烈的风险因素。
       我们继续支持接受apo B和/或LDL-P作为致动脉粥样硬化颗粒数的指示，成为心血管风险筛查和治疗导则。
       近期，这个最佳实践工作组的观点，apo B看来是导则接受的较佳生物标志物，因为它的广泛可用性、可测量性、标准化以及相对较低的费用。
       由于LDL-P被预期在不久的将来将更具有可用性，有可能较低的费用和与Apo B的直接比较中潜在的优秀性能，它会成为心血管生物标志物的较佳检测项目。
       尽管这个研究主要是比较apo B和LDL-P，我们对非-HDL-C的有限评价，与近期的文献建议：非-HDL-C的高性能看来是一个间接估计apo B的方式。
       最后，我想说的是，做出这样结论的专家大多是参与美国NCEP的ATP导则编写的专家。从否认了LDL-C的直接检测方法之后，大家都在等待着ATP Ⅳ的出现。终于，现在可以认为未来的ATP Ⅳ的版本肯定会有较大的修正，关键是即将以apo B替代LDL-C。这也是我们需要做好准备的。
                                                                                    摘自定向点金《临床实验室》杂志2013年第七期
                                                                                                                编辑：范伟伟