乙肝疫苗，三针保一生？

Q伯爵

作者：白求恩国际和平医院传染病科  康大夫微V聊

按照0、1、6三针方案正规接种乙肝疫苗已经成为人们的共识，同时也取得了巨大的社会效益，使我国乙肝病毒感染率逐年下降。然而，很多人仍然有疑问：接种乙肝疫苗到底能“管”多长时间？要不要、什么时候去打“加强针”？

关于乙肝疫苗有效保护时间的问题，争论由来已久。研究表明，采用乙肝疫苗免疫后机体内抗体水平的确随时间延长而逐渐降低，有报道指15年后已有超过50%的个体体内无法检出乙肝表面抗体。一项来自台湾的研究发现，婴儿接种乙肝疫苗后15-18年，63%的受种者体内已无保护性抗体。我国2015版《慢性乙肝防治指南》这样说：接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年。

这是不是意味着12年后有机体有可能丧失针对乙肝的保护作用吗？是不是意味着必须要强化免疫？并非如此。国际卫生组织的立场文件指出，虽然目前对乙肝疫苗接种后防止HBV感染的具体持续时间尚不明确，但也并没有令人信服的证据表明需要在常规免疫中增加乙肝疫苗免疫针次。前述台湾的研究也发现，虽然受种者体内已无法检出表面抗体，但对于降低表面抗原阳性率仍然有极高的效力。2015版指南也提出，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。这岂不是相互矛盾？

其实并不矛盾。一句话总结：虽然接种疫苗后抗体水平随时间延长会逐渐降低甚至消失，但一般人群接种乙肝疫苗并曾产生抗体并不需要定期监测抗体水平，也不需要在任何时间强化免疫。原因基于以下证据：1. 接种乙肝疫苗后机体持续性产生保护性抗体是因为体内产生了记忆性B细胞，这种细胞有两个特点，一是长寿，二是再次受到同样的刺激会迅速扩充军队(增殖)，产生大量效应细胞(浆细胞)分泌抗体从而有效发挥保护作用；2.一般人群通常不存在短时间内接触大量病毒的途径，纵使体内预存抗体很少，往往也能有效保护；3.少量病毒的接触，不仅不会造成有效感染，反而会引起免疫回忆反应，从而强化预防作用；4.乙肝对于成年人并没有威胁，参见我的另一篇科普文章：乙肝真的很可怕？http://www.jiujiuyikang.com/health/detail/5715d7c9e4b063188dd1c5f3?entry=article&uid=545348f6e4b00e9c61c11f1b

知名博友@白衣山猫 近日曾发微博，检查乙肝五项发现全阴，认为作为高危人群应该加强免疫，不少专业人员表示了反对，也有中立意见，如@疫苗与科学，我却表达了赞同意见。这是不是又一次矛盾呢？

说明白这个问题，首先要看什么是高危人群以及高危人群区别于一般人群的特点。我定义的高危人群主要有两类，一是有机会在短时间内暴露于大量乙肝病毒的人群，包括部分医务工作者、经常接受输血或血制品者、经常接触血液的人员、静脉注射毒品者、乙肝病毒感染者的配偶等等；二是免疫力低下者，包括免疫缺陷病患者、艾滋病患者、恶性肿瘤接受放化疗者以及各种原因应用激素和免疫抑制剂者。

对于第一类人群，如@疫苗与科学 所说，虽说是高危人群，但实际的风险未必有想象的那么高。问题其实是：如果有足够多量的病毒同时进入体内，抗体水平低于10mIU/ml或者检测不到的情况下，机体是不是能够从容应付。对于这个问题，我的确心存疑虑。原因如下：1.中和抗体的保护作用并不是无限的，病毒进入体内首先由固有免疫和预存抗体对付，但预存抗体过少，这一关显然靠不住；2.记忆性B细胞的增殖是近指数曲线的，如果预存记忆性B细胞过少，到达增殖平台期的时间就会越长，超过病毒广泛侵入肝细胞的时间，则丧失预防作用；3.不是说记忆性B细胞是长寿的吗？为什么会过少呢？长寿并不是永生，并不是说记忆性B细胞不会消耗。维持足够的针对乙肝表面抗原的记忆性B细胞库，需要一种滤泡树突状细胞，这种细胞捕获乙肝表面抗原维持持续刺激，才能使B细胞库维持足够的细胞数量，而通过疫苗免疫使滤泡树突状细胞捕获的抗原显然是会逐渐消耗殆尽的；4.乙肝的预防，细胞免疫一般很难发挥作用，原因有二，一是做过乙肝细胞免疫的人都会知道，乙肝的细胞免疫(CTL反应)非常之弱，弱到采用相当灵敏的酶联免疫斑点实验都很难检测的出，二是细胞免疫通常只针对胞内病毒，而一旦乙肝病毒侵入肝细胞则开始了临床病程，细胞免疫再发挥作用也只是治疗作用而非预防了。由于以上的担忧，加之乙肝疫苗应用的低成本性，我建议以上高危人群应考虑强化免疫，以增加安全系数。当然，即使在以上高危人群未强化免疫，出现高危行为也不意味着一定会感染，但2015版指南仍建议抗体水平低于10mIU/ml者高危暴露后应立即注射抗乙肝免疫球蛋白并同时接种乙肝疫苗。如果以上人群无法避免高危行为，提前强化免疫岂不更好？还能省下几百块钱乙肝免疫球蛋白的费用。

对于第二类人群，总体特点是免疫水平低下。机体在接触乙肝病毒后往往无法充分、快速的诱导抗病毒免疫反应，比如树突状细胞摄取、提呈抗原障碍，辅助性T细胞无法有效辅助B细胞产生抗体(记忆性B细胞还需要TFH细胞的辅助)，B细胞增殖和活化障碍等等，而无法产生足够抗体和致敏淋巴细胞，感染不易被预防甚至容易慢性化。但是，如果血循环中有足量的中和抗体，则可在第一时间清除病毒从而预防感染，所以对于这部分人群强化免疫以维持足够抗体水平是必要的。但是，不幸的是，在免疫水平低下的阶段，即使强化免疫，相当个体仍无法产生足够的抗体，因此控制高危行为、减少传播风险也是必要手段。