合理使用PSA检测才划算

孤独风

十分合理地使用前列腺特异性抗原（PSA）筛查，只有当PSA水平显著升高的时候再推荐进行活检，这才是唯一合算的策略，特别是当伴随着对低风险前列腺癌的积极监测时，一个全面的成本分析就是这样指示的。

“筛查的的代价很高，代价不仅包括检测的费用，还有任何假阳性所带来的代价，以及被过度诊断后被实施的一些不必要的治疗。”来自华盛顿Fred Hutchinson癌症研究中心的资深作者Ruth Etzioni告诉我们说道。

“我的希望是，临床医生应该认识到，他们在筛查中或推荐治疗时都应该非常合理，因为激进地进行筛查和治疗对我们来说并不划算。”她评论道。

这个成本分析的研究于3月24日发表在《JAMA Oncology》上。

下一个带头的作者Joshua Roth，他也是来自Fred Hutchinson癌症研究中心，他说研究小组使用一个前列腺癌的微观模拟模型，把疾病的进展和个体的PSA增长联系在一起。

模型是一个模拟同时代的40岁开始进行PSA检测的美国男性的队列。它探索了关于如何使用这个测试的18种策略。

对两种进行初始治疗的情况进行了分析――当代的治疗方法，以及选择性的治疗方法。

当代的治疗方法是指，临床医生以治愈为目的，基于患者的年龄和癌症的分期、分级，而对所有前列腺癌进行的治疗。

选择性的治疗方法包括仅用于治疗Gleason评分7分或以上和/或肿瘤的临床分期晚于T2a期的前列腺癌。其他所有的前列腺癌都以保守的治疗方式进行治疗，比如，积极的监测。

“与不进行筛查相比，对这18种筛查策略评估后发现，所有的筛查都会增加成本（$314 - $1371）和寿命年限（[life-years]0.03 - 0.06），但是只有对进行活检的界值设置为PSA高于10.0 ng/mL，才能提高生活质量调整后的寿命年限（[quality-adjusted life-years] 0.002 - 0.004）。”Roth如是报道。

他补充说，这种筛查策略（PSA>10ng/mL时进行活检），可以提高生活质量调整后的寿命年限[quality-adjustedlife-years]，这种策略所需的费用为$11977到$21649每年。

但是，研究人员发现，考虑到生活质量调整后的寿命年限里每年的费用，只有一种筛查策略可能划算。

这个策略涉及到每4年对年龄55至69岁的男性进行筛查，而且当他们的PSA高于10.0 ng/mL时推荐他们进行活检。

“选择性的治疗方法，仅在PSA界值低于10.0 ng/mL时才实施，因为前列腺癌诊断时PSA水平高于10.0 ng/mL的病例，不会是典型的低风险病例或者可以延迟根治的病例。”Roth指出道。

所有的选择性治疗方法都会增加费用，虽然增加的相对少一些，大概$263至$703。

“但是，与现代治疗方法中很多治疗策略形成对比的是，选择性治疗方法中的所有策略，都可提高生活质量调整后的寿命年限（[quality-adjusted life-years] , 0.002 - 0.004）。”研究的作者观察到。

明确的启示

Roth和他的同事认为，他们的发现对PSA筛查有“明确的启示”。

“不应该如美国预防服务工作组（USPSTF）所推荐的那样，停止对PSA筛查，而应该延长进行筛查的时间间隔和/或使用更高的PSA活检界值，控制损害和成本后保留潜在的实质受益。”Roth写道。

他承认，仅当他们的PSA水平等于或高于10 ng/mL时，推荐男性进行活检，这不见得有“临床吸引力”。

然而，这些结果强化了这个普通的结论，即合理的筛查模式和活检推荐，对评估PSA筛查是否是临床有效的和划算的，是重要的考虑指标。

问及她是否认为临床医生倾向于采用更合理的筛查和治疗策略时，Etzioni指出一个发展的趋势――对低风险前列腺癌的男性采取积极监测的策略。

她补充说，不幸的是，在我们的医疗系统中，所有的诱因都是去鼓励更多的措施，而不是更少的干预。

最后，Etzioni觉得关于PSA筛查的问题，应该由医生和患者共同决定。

“我认为，对于医生和患者来说，当决定是否进行前列腺癌筛查时，最主要的问题是，如果我被诊断为一种低风险的癌，我可不可以决定不治疗？”她说道。

“我觉得，如果问题的答案是不可以，那么在进行筛查前，也许要慎重地再考虑一次。”她说。

需要更多的改变

在一个附带的社论中，来自纽约MemorialSloan Kettering癌症中心的Andrew Vickers评论说，这个成本分析研究，将有关PSA筛查的争论，从是否应该使用PSA检测的争辩，转移到“我们怎么样才能让医生使用最优的方法？”这个问题上来了。

他指出，临床实践已经发生了显著的改变。对低风险前列腺癌使用积极监测的方法，在过去几年里，已经增加了四倍了，虽然不必要的治疗的比例仍然太高（大约60%）。近年来，对老年男性进行的例行PSA检测有所下降，但是仍然存在于临床实践当中（大约35%的75岁及以上的男性）。

“有更多的工作需要去做，并且需要做出更多的改变。”Vickers评论道。

“但Roth等明确地证明了，如果我们按照文献去进行PSA筛查，然后对筛查发现的前列腺癌进行治疗，我们将可能得到的好处比损害多。”他补充说道。

另一方面，如果临床医生继续像他们过去所做的——筛查老年男性——对低风险的疾病进行激进的治疗——“那么我们就应该叫停PSA筛查。”Vickers如是总结。

临床实践就是在不断的探索中进步、优化，但是任何的检查和治疗策略，在没有明确的证据之前，不能贸然进行，也不应随便废弃，任何因噎废食的决定都无益于临床实践的进步。对于这篇文章可以这样总结：

1.对于PSA筛查，不应该废弃，而是应该去优化；
2.合理选择PSA筛查，并设置合适的PSA界值（比如10 ng/mL），当PSA超过设置的界值再推荐活检术；
3.对低风险前列腺癌应采取较保守的选择性治疗，如积极监测的策略；
4.关于PSA筛查的问题，应该由医生和患者双方共同决策。