HCV感染诊断和管理中的检测问题之病例2

炎风

一名被视为具有高慢性HCV的患者正在急诊室接受治疗，对于这样的患者应该申请什么样的测试，进行相关即时诊断应该有什么样的测试申请考虑？在急诊室这样的环境首先会用灵敏的试验对患者筛查，但是即使再灵敏的试验都需要仰仗试验的特异性，特异性是试验的关键，试验要进行分子试验进行确认。对于急诊室环境中具有高慢性HCV感染风险患者，肯定需要进行大量的跟踪试验进行观察，如果患者最初的筛查结果为阳性，那必须进行分子试验确认。

HCV分子试验指示的信息

HCV分子试验能做出诊断（对先前试验进行确认），可以对预后进行指示如基本病毒载量（弱）和基因分型（强），还可以进行治疗监视包括终止一些治疗规则。通过对患者的用药和输血记录进行审查可以得到非常可靠的信息，这对开始下一步的疗法至关重要。阳性或真阳性的概率通常为50%，所以必须对先前试验进行分子试验确认。在得到这些信息之后，就要进行病毒载量检测，病毒载量预测值能为将来使用抗病毒疗法提供少量参考依据，之所以把病毒载量测试作为第一步是因为他是监视疗法和引导治疗以及引导用药的先决步骤。基因分型是DNA指导治疗和指导用药的先决步骤，具有同样的重要性。治疗的规则取决于治疗中某些疗法获得的数据的临界值。在使用一种新的药物时，考虑基因分型、病毒载量，做出诊断，然后决定治疗间隔。即使在最近的3年内，仍然很多人惊奇于治疗规则为何变化如此之快，治疗规则的变化完全是根据患者的具体情况而定。

HCV基因组

为了让读者能更清楚地理解试验是如何靶定病毒，靶定病毒哪些位置的问题，下图为病毒示例以及试验靶定病毒的5个区域（见图2）。所有的病毒载量试验均以这几个区域为目标。在早些年，基因分型试验也以这些区域为目标。大概十年以前，基因分型针对的其实是子类型。在那个时候1A和1B都不能进行可靠的区分。不同厂商生产的不同试验对同一区域产生的结果也不同，直到近年来出现了统一标准和PCR试验，问题才得到解决。最早的病毒载量测试针对C区域，丝氨酸聚合酶抑制剂NS3/4A可以针对4A和4B区域；干扰素可以针对5A区域，RNA聚合酶针对5B区域，从5个非编码区域可以靶定发现到3个非编码区域也可靶定。目前可行的实时HCV试验有Roche V2和Abbott，这两个试验均经过FDA批准，下一代的试验平台即将出现，而其他厂商也在着力于该平台的研发，如西门子的KPCR。

HCV感染诊断和管理中的检测问题之病例2

图2. 图中白色图片五个区域是：1、包膜糖蛋白（E1）；2、囊膜脂质；3、包膜糖蛋白2区（E2）；4、SS-RNA 基因组[-9.6kb]；5、衣壳蛋白（病毒核心）

HCV检测下限

不同厂商的试验有不同的检测下限，这些下限的确认彼此之间也不相关。因此在检测患者是否为阴性时，多低的试验检测下限代表患者为阴性呢。检测的下限以能检测到病毒为主，但能检测到病毒不一定就是下限，下限无法进行量化。实践提醒我们要在不同的浓度进行采样并进行多次重复试验，对病毒载量进行重复检测并报告。由于PCR和采样出现断点时要进行确认，检测要包括低于检测限的样品，出现不合格或阴性结果时注意进行重复试验，测试良好但不能完美协调时也许重复试验，出现少于预期的不合格时重复试验。在动态中把握下限的检测。

HCV分子确认的问题

确认应注意的问题有再确认时要使用“灵敏的”HCV RNA试验；所有当前HCV病毒载量试验必须非常灵敏，但都不是FDA批准的试验，所以不可用于诊断（虽然是确认的标准）；使用定量试验进行确认时要注意处理过程和耗费的经济性，因为要建立基准病毒载量进行治疗监视。

实时确认试验的问题

需要注意的问题筛查和PCR确认之间有时间差；通过CDC允许的PCR对筛查样品进行重新检测可能面临污染的风险；2代试管PCR血清测试可能出现假阳性；血清学和潜在分子测试之前要预先等分；未满足的要求：筛查试验/过程需要统一。

美国的HCV基因分型

在美国最常见的基因分型是1a和1b，约占到总病例数的80%。1a比1b数量要多，而且不幸的是1a可能是最难以治疗的分型。虽然1a并不是最具侵袭性的分型，但是侵袭性和难以治疗是两个概念，1a是最难以治疗的分型（见图3）。

HCV感染诊断和管理中的检测问题之病例2

图3. 美国的HCV基因分型

HCV及基因分型的方法和问题

HCV的基因分型方法可以通过LiPA（反向杂交线性探针）的方法，这个方法使用了很多年，并能针对5’UTR和病毒核心进行分型，所以这种方法在以前用于对1a和1b进行分化，效果不佳；核酸筛查试验针对5’UTR，病毒核心和NS5，所以这种方法可以对子类型进行基因分型；引物特异性PCR是FDA唯一批准的PCR试验，针对5’UTR和NS5B，该试验具有大量的引物可以根据SNAP确定是否进行扩增；GenMark针对的也是5’UTR和病毒核心，具有与前者类似的功能。

基因分型面临的问题有5’UTR靶定试验不能有效的区分1a和1b，和1型及罕见的6型病毒，但是对1a和1b以及1型和6型进行区分却很重要；而且使用病毒核心和NS5B进行区分的方法在解析方面序列可变性可解析百分比很低，根据试验设计的人群不同，这个百分比为3%，或5%-6%。当出现这个比率又要进行分型确定疗法时，只有综合使用多种方法进行分型一条途径，PCR方法可能更加恰当一些。