《原发性肺癌诊疗规范》中的医学检验

新佐罗

潘柏申：中华医学会检验医学分会第九届委员会主任委员
        张  捷：中华医学会检验医学分会常务委员
        尚  红：中华医学会检验医学分会第八届委员会主任委员
        上一版的《原发性肺癌诊疗规范》中有关医学检验的内容比较少，对于辅助诊断、疗效监测和随访观察中常用的肿瘤标志物的论述也极其简单，此次更新的《原发性肺癌诊疗规范》对这方面的内容作了修改补充。
        1）实验室一般检测
        更新的《原发性肺癌诊疗规范》指出，治疗前应进行必要的常规检测（如常规生化检验中的肝肾功能检测；血细胞常规检测以及必要的凝血功能检测），目的是用以了解患者一般状况并判断是否适于采用相应的治疗措施。
        2）肿瘤标志物检测
        更新的《原发性肺癌诊疗规范》对肿瘤标志物的应用作了较多论述。一是明确提出肿瘤标志物在原发性肺癌临床诊疗中的三种主要用途，即辅助诊断、疗效监测和随访观察（预后估计）；二是对原发性肺癌诊疗中常用肿瘤标志物作了原则性论述。
        肿瘤标志物是一类在血液、体液和组织中检测到的反映肿瘤存在和生长的物质。理想的肿瘤标志物应具有较高的临床敏感性和特异性，这不但有助于肿瘤的早期诊断，有助于肿瘤病理类型的判断和临床分期，有助于指导对肿瘤患者个体化治疗，还可评估治疗效果和预后。目前常用的肿瘤标志物很少能完全满足上述的理想要求。一般来说，迄今为止临床所应用的各种肿瘤标志物灵敏度都不太高，大多无法在肿瘤的早期就给予有价值的信息。现在多主张选择两种或两种以上的特异性相对较高的肿瘤标志物联合应用，互相补充；或与影像学等检查方法结合应用，以提高检测和诊断的阳性率以及准确性，使肿瘤的早期诊断、鉴别诊断以及肿瘤生物学特性的研究达到一个新的高度。
        临床实践中对肿瘤标志物的认识和应用还存在许多不规范之处。为了推动科学合理的理解和使用肿瘤标志物，国内外一些相关学术组织（如欧洲肿瘤标志物专家组，美国临床生化委员会，中华医学会检验分会等）先后发表了有关应用指南（或应用建议），对肿瘤标志物的临床应用提出了指导性的基本原则，其中包括与原发性肺癌临床诊疗相关的肿瘤标志物。
        临床选用肿瘤标志物应注重于考虑该标志物检测在筛查、诊断、治疗效果、病情监测或对恶性肿瘤的预后等方面有无实际意义。在原发性肺癌的临床诊断中，NSE和ProGRP的异常增高有助于小细胞肺癌（SCLC）的诊断，而CYFRA21-1、CEA和SCC的异常增高则有助于非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断。一般推荐上述肿瘤标志物联合应用，以提高其在原发性肺癌诊断中的临床敏感性和鉴别SCLC和NSCLC的准确性；同时选择对患者相对较敏感的两种或两种以上的肿瘤标志物联合应用，作为以后的临床观察指标。
        疗效监测也是肿瘤标志物的重要临床用途。一般认为，增高的肿瘤标志物在肿瘤完全切除后应可回复到健康人水平（或下降90%以上），这种状况提示治疗有效、预后较好。若肿瘤标志物未明显降低（或仅轻微降低），提示可能未能全部切除或已发生转移，或肿瘤呈多发性，可能治疗效果不佳。监测疗效时应根据各肿瘤标志物不同的生物半衰期选择合适的时间点采集标本，以达到经济和效果的统一。在临床实践中，还应注意各肿瘤标志物的参考范围。由于个体差异较大，因此应特别重视个体的水平变化。观察运用个体百分比变化常常是比采用人群参考范围更为敏感的方法。
        观察预后是肿瘤标志物的另一大临床价值。通常建议治疗3年内每3个月检测一次，3～5年内每6个月检测一次，5～7年内每年检测一次。随访中若发现有增高（增高25%以上），应在一个月内复测；若仍增高，则提示很可能复发或转移。此提示常早于临床症状或体征的出现。这比其他方法常常能更早了解有无复发（甚至可提早10个月以上）。
        对于肿瘤标志物检测，特别强调了不同检测方法可得出不同的结果（数值），不同方法得到的结果（数值）不适宜直接比较。这在临床应用时应引起重视。