脓毒症临床表现与诊断

老七

脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。
       

        脓毒症发病率高，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，美国每年有75万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年1.5%~8.0%的速度上升。脓毒症的病情凶险，病死率高，全球每年约14，000人死于其并发症，美国每年约21.5万人死亡。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足进步，脓毒症的死亡率仍高达30%~70%。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。
       

        一、疾病分类
       

        按脓毒症严重程度分为脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（sepic shock）。严重脓毒症，是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织关注不良或低血压。脓毒性休克，是指严重脓毒症给与足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。
       

       

       

       

        二、发病原因
       

        脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、胸膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克或者可获得阳性血培养结果。
       

        脓毒症常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性气管炎、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。
       

        三、发病机制
       

        脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤及宿主对不同感染病源微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，脓毒症的发病机制仍需进一步阐明。
       

        四、临床表现
       

        1.SIRS的表现，指具有2项或两项以上的下述临床表现：
       

        1）体温>38度或<36度；2）心率>90次/分；3）呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；
       

        4）外周血白细胞>12×10^9或<4×10^9或未成熟细胞>10%。
       

        2.脓毒症患者一般都会有SIRS的一种或多种表现。最常见的有发热、心动过速、呼吸急促和外周白细胞增加。但2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，将脓毒症分为3类：
       

        1）原发感染灶的症状和体征；2）SIRS的表现；3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多功能不全表现。
       

        五、疾病诊断
       

        1.由于认为既往“感染+SIRS表现”的诊断指标过于敏感，目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标：
       

        （1）全身情况：发热（>38.3度）或低体温（<36度）；心率增快（>90次/分）；呼吸增快（>30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡>20ml/kg,持续时间超过24h；高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史。
       

        （2）炎症指征：白细胞增多（>12×10^9）或白细胞减少（<4×10^9）或未成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
       

        （3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90mmHg,平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降>40mmHg,或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%；心脏指数（CI）>3.5L/min/m2。
       

        （4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300;急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）；肌酐增加>44.2mmol/L；凝血功能异常（国际化标准值>1.5或活化部分凝血时间>60s）；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（<100×10^9/L）；高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。
       

        （5）组织灌注参数：高乳酸血症（>3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
       

        需要注意的是：新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或几条以上表现才可以诊断为脓毒血症，而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断标准。
       

        2.严重脓毒症：合并出现组织功能障碍表现的脓毒症。
       

        3.脓毒性休克：其他原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括：
       

        （1）收缩压<90mmHg或收缩压较原基础值减少>40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压<60mmHg;（2）毛细血管再充盈时间>2s；（3）四肢厥冷或皮肤花斑；（4）高乳酸血症；（5）尿量减少。
       

       

       

        图：PCT血中浓度与病程发展呈正相关，对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断

       

       

       

        图：随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程

       

        治疗和预防脓毒症最有效的方法是以脓毒症的发病机制为基础进行治疗和预防，但是遗憾的是目前脓毒症的发病机制仍未完全阐明，在这种情况下，针对发病原因应做好临床各方面的预防工作，努力降低诱发感染的危险因素对脓毒症的治疗和预防有着重要作用。脓毒症是环境因素与遗传因素共同作用的复杂疾病，研究表明遗传因素影响机体对炎症的反应性和脓毒症的转归。随着基因检测技术和生物信息学的发展，这一领域的突破将为脓毒症的早期诊断、预后分析和基因治疗提供新的可能。