[GWICC2014]刘小慧：生物标志物在心衰诊治中的应用与价值

孤独风

在第25届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院的刘小慧教授介绍了常用生物标志物在心力衰竭诊断和预后评估方面的应用和价值。
       

        一、心衰的分类和诊断
       

       

       

        心衰诊断需要临床综合评估。病史、症状及体征的正确评估是治疗的前体和基础。常规检查包括心电图、胸片和生物标志物等。心衰的特殊检查包括核素心室造影及核素心肌灌注、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检、6分钟步行试验等。近来，在指南中心衰标志物在诊断中的地位有所提升。
       

        二、心衰诊疗中的相关生物标志物
       

        反映心肌负荷的标志物有BNP、NT-proBNP、肾上腺髓质素、MR-proADM、ST2等；反映心肌细胞坏死的标志物有TNT、TNI；反映心肌细胞间质重构的标志物有前胶原III型、Galectin-3；反映炎症的标志物有CRP等等。
       

        1、BNP和NT-proBNP
       

        BNP和NT-proBNP的区别：BNP有活性，半衰期短，体外稳定性差；NT-proBNP无活性，半衰期长，体外稳定性强，测定时间窗较长，受肾功能影响大。
       

        BNP和NT-proBNP水平可反映心衰的强度。多项研究显示，随着心衰严重程度增加，BNP和NT-proBNP的水平都会升高。2013年ACC/AHA心衰指南中，对于有呼吸困难的门诊患者以及怀疑急性失代偿性心衰的住院患者，应检测BNP和NT-proBNP（I，A）。2014年中国心衰指南推荐BNP和NT-proBNP用于急性心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层和预后评估（I，A）。
       

        影响正常人BNP和NT-proBNP的因素包括：老年人、健康女性、肾功能减退、肥胖等，这些人群的标志物水平增高。
       

        BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300pg/ml，可排除心衰。NT-proBNP＞1100pg/ml可确定急性心衰。血浆NT-proBNP＞5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高；＞1000pg/ml提示长期死亡率较高（I，A）。根据年龄分层，不同NT-proBNP水平的诊断价值不同（见下表）。
       

       

       

        仍有20%左右的急诊呼吸困难患者检测值处于灰区。灰区值更多见于症状较轻的心衰（NYHA II级）、非收缩性心衰以及BMI增高者。
       

        血浆NT-proBNP水平对急性心衰和慢性心衰诊断都具有显著意义，有文献报道：心源性呼吸困难患者早期在胸片和UCG尚未有解剖结构和血流动力学异常之前BNP/NT-proBNP即可出现明显改变。诊断心衰的准确性在于它的高阴性预测值。
       

        近年的研究系显示BNP和NT-proBNP在心衰诊断和病情判断中的临床价值相同，临床和BNP/NT-proBNP结合诊断价值最高。对于重症收缩功能不全性心衰患者以达到NT-proBNP＜200pg/ml为目标进行强化治疗较常规临床治疗，能够更显著地降低患者的病死率。
       

        2、ST2
       

        ST2即生长刺激表达基因2蛋白，是白介素I受体家族的成员，在免疫和炎症反应中起到关键的作用。ST2有两种形式：可溶性ST2和跨膜形式的ST2。2002年发现ST2在心脏上的功能。ST2检测结果不受肾功能影响。ST2蛋白与受到损伤后的纤维化反应有直接关联性。
       

        2013年ACC/AHA心衰指南推荐，可溶性ST2为一个心肌纤维化的标志物，可以预测心衰患者的入院和死亡率。2014年中国心衰指南推荐，反映心肌纤维化的可溶性ST2等指标在慢性心衰的危险分层可能提供额外的信息（IIa，B）；反映心肌纤维化的可溶性ST2等指标在急性心衰的危险分层可能提供额外的信息（IIa，A）。
       

        研究显示，ST2蛋白和症状分级有直接相关性，1年内死亡率和ST2浓度呈正相关。目前，ST2预测的切点是＞35ng/ml。
       

        ST2与BNP/NT-proBNP的区别包括：前者是心衰检测中最具特异性的标志物；不受年龄、性别、种族、肾功能等因素干扰；单一阈值（＞35ng/ml），数值容易解读；可预测发病后30天、1年的患病和死亡风险；生物变异性低、稳定性高。
       

        最后，刘小慧教授强调：正确诊治心衰要靠综合临床判断，需要正确的思路、临床技能和临床经验，需要诊断和鉴别诊断的能力，需结合临床辅助检查和生物标志物检测结果进行判断。