新生儿流行性脑膜炎伴菌血症一例

摩托骡拉

作者：朱若尘，张国庆，孙建华，李菁
单位：上海儿童医学中心新生儿科

患儿女，15 d，因"发热1 d"于2013年12月1日在上海儿童医学中心就诊，热峰达39 ℃，伴轻度咳嗽，以"新生儿感染"收入院。该患儿为足月儿，其母因"胎膜早破"行剖宫产，出生体重3 600 g，1、5和10 min Apgar评分均为10分，羊水、胎盘、脐带未发现异常。母亲无内外科合并症，定期产前检查。患儿无感染接触史。入院体格检查：体温39.8 ℃，精神萎软，前囟张力增高。腰椎穿刺行脑脊液涂片检查：脑脊液微黄浑浊，红细胞计数为150×10^6/L，白细胞计数为750×10^6/L，单核细胞百分比为40%，多核细胞百分比为60%，潘氏蛋白试验（++++），氯化物为114 mmol/L，糖<0.6 mmol/L，乳酸脱氢酶为1 903 U/L，脑脊液蛋白>3 000 mg/L，提示化脓性脑膜炎。外周血检查示白细胞计数为11.0×10^9/L，红细胞计数为5.05×10^12/L，中性粒细胞计数为5.8×10^9/L，血红蛋白为165 g/L，血小板计数为124×10^9/L，C-反应蛋白为80 mg/L；凝血酶原时间为12.8 s，部分凝血酶原时间为35.8 s，D-二聚体为1.46 mg/L，纤维蛋白原为5.44 g/L，凝血酶原时间的国际标准化比值为0.96。

入院后予以头孢噻肟钠联合青霉素抗感染，甘露醇降颅压以及其他对症支持治疗。入院第4天，脑脊液细菌培养结果（－），但血培养结果回报示脑膜炎奈瑟双球菌B群（+），诊断新生儿流行性脑膜炎（简称流脑）伴菌血症，立即将患儿转入传染病隔离病区继续抗感染治疗。入院第7天患儿临床表现好转，体温稳定正常，无抽搐，无意识改变，神经系统查体未见明显异常。入院第10天再次腰椎穿刺脑脊液涂片检查：脑脊液清亮，红细胞计数为9×10^6/L，白细胞计数为65×10^6/L，单核细胞百分比为62%，多核细胞百分比为38%，潘氏蛋白试验（++），氯化物为114 mmol/L，糖为2.1 mmol/L，乳酸脱氢酶为300 U/L，脑脊液蛋白为1 644 mg/L，较前好转。入院第10天取血送细菌培养，结果（－）；同一天头颅CT检查提示双侧额叶略低密度影。共治疗19天，患儿好转出院。出院诊断：新生儿流脑伴菌血症。
入院第6天时，上海市疾病预防控制中心对患儿家庭成员进行咽拭子采样。患儿密切接触的外祖母咽拭子培养结果为脑膜炎奈瑟双球菌B群（+）。随访患儿至7月龄，无惊厥发作，生长发育无异常，听力检查正常。

讨论

流脑是由脑膜炎奈瑟双球菌引起的急性化脓性脑膜炎，为冬春季常见的急性传染病之一。脑膜炎奈瑟双球菌根据表面多糖荚膜化学组成可分为13个血清群，其中A、B、C、Y和W-135群是主要致病血清群[1]。A、C和W-135群多见于亚洲和非洲，B、C和Y群多见于欧美[2,3]，我国以A群为主，C群近年来呈增多趋势，居次位[3,4,5,6]，B群较少。传播途径主要为呼吸道侵入和生活密切接触，人群普遍易感。成年人咽部脑膜炎奈瑟双球菌可为定植菌而无症状[1]，以B和C群为主[3]，带菌率可达35%[7]。孕妇阴道中的脑膜炎奈瑟双球菌也多为定植菌，但鲜有造成新生儿感染的报道[8]。本例患儿脑脊液检查提示化脓性脑膜炎，血培养结果为脑膜炎奈瑟双球菌B群（+），与其密切接触的外祖母咽拭子培养结果一致。

儿童流脑发病率较高[9,10]，严重者合并败血症、感染性休克，甚至危及生命。但新生儿流脑非常少见[11,12,13]。2003年，美国"细菌核心监测程序（Bacterial Core Surveillance Program）"的数据显示，新生儿流脑发病率为9/100 000[14]。Shah等[13]报道，1916年发现首例新生儿流脑，至2013年，英文文献仅报告48例新生儿流脑。这可能与母体相关抗体在新生儿期的高表达有关[15,16]，约50%新生儿出生时存在相关保护性抗体，抗体滴度及其保护效应随月龄逐渐减退，6月龄左右开始下降，18~24月龄时基本消失[10]。我国新生儿流脑病例报道甚少，目前共检索到6例[3,17,18,19]，可能与临床医生未能早期识别该疾病有关。

人群对流脑的免疫主要来自疫苗接种，目前国内外广泛应用于预防流脑的疫苗主要针对A群和A+C群，其中A群接种率达到85%[5]，但尚无针对B群的疫苗[20]。因为脑膜炎奈瑟双球菌疫苗针对的血清学亚群及接种时机存在局限性，需加强医护人员以及患儿家长的筛查和隔离，并采取相应保护性措施。

脑膜炎奈瑟双球菌多侵袭呼吸道上皮细胞膜，形成菌血症。新生儿流脑的早期临床表现常不典型。本例患儿有呼吸道感染症状，因高热1 d就诊，伴精神萎软及前囟张力增高，新生儿流脑其他常见症状还有喂养困难、反应差、意识改变、抽搐惊厥、皮疹、出血点等。流脑病情进展极快，发病最初24~48 h为关键期，预后较差。故对于出现上述症状的新生儿，需要警惕中枢神经系统感染，尤其是脑膜炎奈瑟双球菌感染，应及时进行腰椎穿刺，尽早开始抗感染治疗。因致病菌以呼吸道上皮细胞膜为主要入侵途径，需在送检脑脊液涂片和细菌培养的同时，送检其他体液标本（例如外周血或皮肤淤点淤斑采样）行细菌培养。本例患儿脑脊液细菌培养（－），但血培养结果示脑膜炎奈瑟双球菌B群（+），考虑病原菌尚未大量通过血脑屏障进入脑脊液。流脑治疗以抗生素为主，在发病最初24~48 h内尽早开始抗感染治疗非常关键，首选青霉素和头孢噻肟钠联合用药[8]，疗程至少10 d[13]，并根据临床情况给予脱水降颅压、激素抗炎防止脑组织粘连等。抗生素治疗使化脓性脑膜炎病死率和并发症发生率下降[17]，但一旦出现皮肤淤点淤斑、酸中毒、凝血功能异常或其他症状及并发症，病死率仍较高。Shepard等[14]研究显示，自抗生素使用以来美国共报道18例新生儿流脑，有6例合并感染性休克致死。国内报道新生儿流脑6例[3,17,18,19]，4例经病原学培养证实为B群脑膜炎奈瑟双球菌感染。6例患儿均出现发热（38~40 ℃）、喂养困难、嗜睡、前囟饱满的体征。4例患儿在病程中出现皮肤淤点淤斑，其中2例合并凝血功能异常，这4例病情进展加重，最终均死亡。提示早期症状识别、尽早明确诊断、开展有效治疗，可改善流脑的预后，如果出现严重并发症则预后较差。存活患儿需要长期随访，检查听力及神经系统发育情况，了解远期预后。

参考文献
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