幼女铜绿假单胞菌性阴道炎一例

亮仔

作者：沈秋香，孙莉颖，杨屏日
单位：浙江大学医学院附属儿童医院小儿妇科

患儿 女，2岁，因"发现外阴分泌物40余d，加重10余d"于2013年9月就诊于我院。患儿40余d前起无明显诱因下出现外阴黄绿色分泌物，无发热、哭吵不安、尿频，无排尿时哭吵、腹泻，食欲较好。10余d前起外阴分泌物增多，时有淡血性分泌物，无其他不适主诉，为求进一步诊治就诊于我院。否认异物塞入阴道史，否认外伤、性侵犯史及重大疾病史。

查体：体重12 kg，体温正常，神志清，精神佳。外阴幼女型，阴阜和阴道口外可见较多脓性分泌物，哭吵时阴道口可见较多淡绿色泡沫样分泌物涌出，无明显恶臭。肛门指检阴性。

予以分泌物涂片检查及分泌物培养＋药敏检查，分泌物涂片示白细胞(＋＋＋)，未见革兰阴性双球菌，可见革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。予以呋喃西林粉稀释后清洗外阴每晚一次，氧氟沙星眼膏适量涂于外阴2次/d，阿莫西林克拉维酸钾颗粒0.08 g口服，3次/d。治疗6 d后复诊，尿不湿见血性分泌物无明显减少。查体：前庭略充血，有淡血性及黄绿色分泌物，哭吵时仍有较多黄绿色分泌物涌出。遂改用头孢曲松0.25 g肌注，1次/d，治疗共3 d，外阴黄绿色分泌物增多伴有血性分泌物。就诊7 d后分泌物培养＋药敏回报示铜绿假单胞菌生长，头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素敏感；氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、头孢替坦、头孢唑啉、呋喃妥因耐药。查血常规、C反应蛋白、甲胎蛋白、癌胚抗原、人绒毛膜促性腺激素、肝肾功能、免疫球蛋白、人类免疫缺陷病毒抗体均未见异常；性激素检测提示幼女性激素水平；T细胞亚群提示CD3 64.95%，CD4 37.17%，CD8 21.96%，提示CD3、CD4略低。泌尿系统B超、子宫及双附件B超、阴道B超均未见异常。追问病史：患儿有光臀坐地史，否认长期使用抗生素史，否认严重感染及反复感染病史。改用哌拉西林他唑巴坦1.0 g静脉滴注，1次/d，同时予以左氧氟沙星滴眼液10 ml冲洗阴道2次/d治疗5 d，患儿外阴黄绿色分泌物逐渐减少，血性分泌物减少并逐渐消失，哭吵时仍有少许淡绿色分泌物自阴道口排出。复查分泌物培养回报仍提示铜绿假单胞菌生长。治疗第12天起左氧氟沙星滴眼液冲洗后，予以氧氟沙星凝胶适量推注入阴道内2次/d，同时继续哌拉西林他唑巴坦1.0 g静脉滴注，1次/d。治疗第14天外阴分泌物基本消失，分泌物培养回报未见细菌生长。分泌物消失1周后停药。停药2周复诊，外阴未见分泌物。

讨论

铜绿假单胞菌属于需氧革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，而在潮湿环境尤甚，是人体正常菌群之一，也是存在于人类中最常见的一种假单胞菌，可在腋下和肛门、生殖道周围的正常皮肤定居，亦可定居于呼吸道、消化道、阴道等体腔内。它是一种机会致病菌，一般发生于有慢性疾病、恶性肿瘤、早产儿、烧伤、免疫缺陷、长期使用抗生素的患儿，也可以发生于既往健康患儿。徐保平等[1]报道1993至2004年首都医科大学附属北京儿童医院有29例社区获得性铜绿假单胞菌性败血症患儿，其中既往健康患儿有8例。Huang等[2]报道中国台湾15年间121例铜绿假单胞菌败血症患儿中，有43例为既往健康患儿。国外亦有既往健康患儿感染铜绿假单胞菌病例报道[3,4]。本例患儿虽T细胞亚群提示CD3、CD4略低，但下降不明显，且无反复、严重感染病史，无长期使用抗生素病史，无严重心肺等疾病病史，人类免疫缺陷病毒抗体阴性，免疫球蛋白正常，故本例患儿属于既往健康患儿感染。

铜绿假单胞菌有多种致病机制，目前认为群体感应系统、脂多糖内毒素以及Ⅲ型分泌系统为最主要致病原因[5]。对于既往健康患儿铜绿假单胞菌感染发病机制不明确，可能与患儿存在潜在免疫功能低下或菌株变异有关。铜绿假单胞菌感染临床表现各异，可以累及眼、口、呼吸道、消化道、脐部、神经系统、血液系统等，可表现为结膜炎、感染性口腔炎、肺炎、肠炎、脐炎、脑膜炎等。对于既往健康患儿，文献报道中最常见表现为败血症，余主要表现为肺炎、尿路感染，铜绿假单胞菌性阴道炎较少，笔者发现目前国内1989年以后仅有一篇文献提及幼女铜绿假单胞菌阴道感染，66例铜绿假单胞菌感染患儿中1例为铜绿假单胞菌性阴道炎，亦表现为血性分泌物。陈雨青等[6]报道2例既往健康患儿铜绿假单胞菌性肺炎，虽无咯血，但2例胸腔积液均呈脓血性。因普通细菌感染的阴道炎鲜有出血表现，结合本例及既往报道的一例的临床表现以及铜绿假单胞菌性肺炎有脓血性胸腔积液表现，因此对于大量黄绿色分泌物中带有血丝或咖啡样分泌物，在排除阴道内异物后，需警惕铜绿假单胞菌性阴道炎的可能。

铜绿假单胞菌易发生多重耐药，其耐药机制复杂，主要有以下机制[7]：(1)青霉素结合蛋白、DNA旋转酶等结构发生变异；(2)细菌外膜通透性下降；(3)细菌产生抗菌活性酶；(4)细菌生物膜的形成以及外膜主动外排系统的表达。由于铜绿假单胞菌对多种抗生素有天然耐药性，加上抗生素的滥用，目前出现对多种药物的耐药菌株，细菌体外药物敏感监测是临床药物选择的最有力依据。虽然联用两种抗生素抗铜绿假单胞菌可降低不合理初始治疗风险，但如按照已知致病菌的抗菌谱选用一种敏感抗生素治疗，联合用药的疗效是否优于单药目前尚不能明确[8,9]。对于疑似铜绿假单胞菌感染患者，早期联用两种抗铜绿假单胞菌药物行初始治疗，以降低不合理初始治疗的风险，其后可依据患者临床反应和获得的细菌药敏结果，可考虑选择单药治疗[7,8,9]。具有铜绿假单胞抗菌活性药物有：哌拉西林他唑巴坦、阿洛西林等半合成青霉素、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星等[7]。感染部位、社区或医院获得性感染、不同地区的用药习惯均可导致药敏结果出现差异。

由于本例患儿为既往健康患儿，加之初始治疗时对铜绿假单胞菌性阴道炎的认识不足，虽给予积极治疗，但药物选择在本例铜绿假单胞菌抗菌谱之外，导致初始治疗效果不佳。在明确铜绿假单胞菌感染后，依据药敏结果，并考虑儿童无法选择阴道栓剂，故选择了哌拉西林他唑巴坦静脉滴注治疗，予以左氧氟沙星滴眼液滴入阴道内治疗5 d，分泌物较前稍有减少，血性分泌物消失，提示治疗有效，但效果仍欠佳，后改用氧氟沙星凝胶，即阴道内插入儿童10号一次性导尿管后，将凝胶挤入5 ml一次性注射针筒后推注入阴道内，阴道分泌物明显减少，2 d后分泌物基本消失。我们认为对于铜绿假单胞菌性阴道炎局部治疗更关键，本例患儿初期使用左氧氟沙星滴眼液效果欠佳，可能由于水剂在阴道内持续时间短，改用凝胶阴道内推注后，症状迅速好转，可能与药物局部作用时间长有关。对于无全身中毒症状的铜绿假单胞菌性阴道炎是否需静脉使用抗生素，需在今后临床工作中进一步摸索。

经过对本例患儿的诊治，我们总结以下体会：(1)既往健康患儿亦可感染铜绿假单胞菌；(2)普通细菌感染的阴道炎鲜有出血表现，本例及文献报道的铜绿假单胞菌性阴道炎均表现为大量黄绿色分泌物伴有出血，尤其一般抗生素效果欠佳，在排除阴道异物后，需警惕为铜绿假单胞菌感染可能；(3)无全身感染症状铜绿假单胞菌性阴道炎患儿，局部治疗可能效果更佳，但需进一步扩大样本量来明确。抗生素凝胶比水剂在阴道局部治疗效果更好。

参考文献
[1]徐保平，钱素云，申昆玲．既往健康儿童社区获得性铜绿假单胞菌败血症临床分析[J]．中国小儿急救医学，2006，13(6)：521–523.
[2]HuangYC, LinTY, WangCH.Community–acquired Pseudomonas aeruginosa sepsis in previously healthy infants and children: analysis of forty–three episodes[J]．Pediatr Infect Dis J，2002，21(11)：1049–1052.
[3]SandovalCC, MorenoMC, AbarcaVK. Sepsis due to Pseudomonas aeruginosa in a previously healthy infant[J]. Rev Chilena Infectol，2011，28(6)：592–596.
[4]ViolaL, LangerA, PulitanòS, et al.Serious Pseudomonas aeruginosa infection in healthy children: case report and review of the literature[J]．Pediatr Int，2006，48(3)：330–333.
[5]Le BrreR. NGuyen S, Nowak E, et al. Relative contribution of three main virulence factors in Pseudomonas aeruginosa pneumonia[J]．Crit Care Med, 2011，39(9)：2113–2120.
[6]陈雨青，沈杨，童文佳，等．既往健康儿童社区获得性铜绿假单胞菌肺炎二例报道及文献分析[J]. 中国小儿急救医学，2014，21(5)：300–304.
[7]中华医学会呼吸病学分会感染学组．铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家公识[J]. 中华结核和呼吸杂志，2014，37(1)：9–15.
[8]DriscollJA, BrodySL, KollefMH. The epidemiology, pathogenesis and treatment of Pseudomonas aeruginosa infections[J]. Drugs，2007，67(3)：351–368.
[9]El SolhAA, ALhajhusainA. updat on the treatment of Pseudomonas aeruginosa pneumonia[J]. J Antimicrob Chemother，2009，64(2)：229–238.