促甲状腺激素相关性甲状腺疾病

我心依旧

                                                                                                    作者：北京协和医院内分泌科 连小兰
       促甲状腺激素（TSH）由垂体促甲状腺激素细胞分泌，主要负责调节甲状腺细胞的增殖、甲状腺血液供应以及甲状腺激素的合成和分泌，在维持正常甲状腺功能中起最重要的调节作用。同时，TSH的合成和分泌也受到下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH）正反馈调节和甲状腺分泌的甲状腺激素的负反馈调节。当甲状腺本身原因导致甲状腺激素合成和分泌异常时，可影响到垂体TSH的分泌和血清TSH水平。同样，下丘脑疾病影响到TRH分泌时也会影响垂体的TSH的分泌和血清TSH水平。当然，垂体本身的疾病更是可以直接影响到TSH的合成和释放。因此，多种因素可影响血清TSH浓度。了解和掌握影响血清TSH的因素，对TSH相关性疾病，特别是甲状腺及其相关疾病的诊断和鉴别诊断有着至关重要的临床意义。
       为利于掌握TSH相关性甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断，现根据血清TSH将TSH相关性甲状腺疾病分为几类。

一、伴TSH升高的甲状腺疾病
       血清TSH正常范围在0.4～4.0mU/L。不同的检测方法，不同的试剂，不同的实验室之间血清TSH的正常范围存在一些差异。当血清TSH高于正常范围的上限值时，即为血清TSH升高。导致TSH升高的甲状腺疾病有多种。
1. 原发性甲状腺功能减退症
       是最常见导致TSH升高的原因。甲状腺发育异常、甲状腺炎症性和甲状腺破坏性（损伤性）疾病，都可导致甲状腺激素合成、分泌不足，引发原发性甲状腺功能减退症，出现血清TSH升高。无论原发性甲状腺功能减退程度如何，最先表现出来的都是血清TSH的升高。同时，血清TSH升高的幅度与原发性甲状腺功能减退症的程度之间呈正比，即血清TSH越高提示甲状腺功能越低。亚临床型原发性甲状腺功能减退时，只有血清TSH升高，血清游离甲状腺素（FT4）在正常范围。临床型甲状腺功能减退时，除血清TSH升高外，血清FT4可低于正常。
2. 亚急性和损伤、破坏性甲状腺炎修复期
       亚急性甲状腺炎或亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，损伤性或破坏性甲状腺炎，经过炎症或损伤和破坏阶段进入到甲状腺滤泡上皮的修复期。此时，甲状腺滤泡腔内储存的甲状腺素已释放完毕，而甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺素的功能还未恢复。这阶段测定血清TSH浓度时，会出现血清TSH升高，同时伴或不伴血清甲状腺素降低。
3. 甲状腺功能正常病态综合征恢复期
       当机体处于系统性疾病或严重性疾病会出现低T3或低T4综合征。一旦进入到疾病的恢复期期，血清TSH将从正常范围过渡到升高阶段。随着病情完全康复，血清TSH逐步回落，恢复正常。
4. TSH抗体
       当血清中存在TSH抗体时，可出现TSH不适当升高。此时，血清TSH升高的程度与FT4之间不匹配。临床上，当血中存在TSH自身抗体时，常常血清中也存在抗T4和（或）抗T3抗体。
5. TSH分泌瘤
       垂体TSH细胞发生瘤变时，自主性分泌TSH，导致血清TSH升高。在TSH升高的同时，血清FT4和FT3升高，临床上出现不同程度的甲状腺毒症表现。
6. 甲状腺激素抵抗综合征
       生殖细胞的甲状腺激素受体基因发生突变导致机体细胞的甲状腺激素受体对甲状腺激素敏感性降低，特别是垂体TSH细胞对甲状腺激素的反应性降低，出现甲状腺激素抵抗综合征，表现为血清FT4、FT3升高，血清TSH升高。

二、TSH降低的甲状腺疾病
       血清TSH低于正常参考值范围下限时，即为血清TSH降低。导致TSH降低的原因同样也有多种。
1. 原发性甲状腺功能亢进症
       原发性甲状腺功能亢进症是导致血清TSH降低最主要的原因。包括各种原因引起的原发性甲状腺功能亢进症，如Graves病、毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤。这些疾病除存在血清TSH低于正常范围下限外，同时存在FT3、FT4的升高。
2. 各种甲状腺炎的损伤期
       各种甲状腺炎，包括亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎和药物相关性甲状腺炎，当处在甲状腺炎症或甲状腺破坏、损伤阶段时，甲状腺滤泡上皮细胞结构被破坏，导致甲状腺滤泡腔内储存的甲状腺激素释放入血增加，引起一过性甲状腺毒症，出现血清TSH降低，同时血清甲状腺激素不同程度的升高。此时，甲状腺摄取131I处于被抑制状态。
3. 甲状腺癌
       少数甲状腺癌，特别是滤泡癌，肿瘤细胞可同时分泌甲状腺激素。引起血清TSH减低，伴有血清甲状腺素增加。
4. 各种垂体性疾病
       影响TSH细胞功能各种垂体性疾病，包括各种垂体腺瘤、垂体炎症、垂体出血性疾病或损伤性疾病，当影响到TSH细胞合成和分泌TSH时，可出现TSH降低，同时伴有T4的下降。即出现中枢性，也称为继发性甲状腺功能减退症。
5. TSH基因突变
       TSHB基因突变，导致TSH异常，出现中枢性甲状腺功能减退。血清TSH降低。FT4、FT3降低。
6. 人绒毛膜促性腺激素（HCG）
       相关性甲状腺毒症各种生理性或病理性原因导致体内HCG增高，如多胎妊娠、绒毛膜癌、葡萄胎，出现HCG增高，由于HCG有类TSH样的作用，导致血清甲状腺激素水平的增加，同时出现TSH的降低。
7. 其他疾病状态或药物
       导致TSH降低有些疾病和药物也可导致TSH低于正常范围下限。其中最常见的原因是皮质醇增加。既可以是由于使用外源性的糖皮质激素引起，也可是内源性皮质醇增多，如库欣综合征引发。

三、TSH正常的甲状腺疾病
       血清TSH在正常范围也可见于多种甲状腺疾病。
1. 甲状腺癌
       甲状腺滤泡细胞来源的肿瘤，特别是乳头状甲状腺癌时，甲状腺功能绝大多处于正常状态，血清TSH正常。甲状腺髓样癌时，甲状腺功能也处于正常，血清TSH正常。
2. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
       慢性淋巴细胞性甲状腺炎当没有影响到甲状腺功能时，甲状腺功能检查也在正常范围，测定血清TSH也是正常的。
3. 甲状腺结节或结节性甲状腺肿
       甲状腺结节或结节性甲状腺肿时，甲状腺功能也多数处于正常状态，血清TSH也在正常范围。
4. 甲状腺功能正常病态综合征
       机体处于系统性或严重性疾病危重期时，可同时影响甲状腺功能，出现低T3甚至低T4综合征，此时，血清TSH多数处于正常。
       总之，血清TSH是反映甲状腺功能状态最敏感的指标之一，尤其是在评价原发性甲状腺功能亢进和原发性甲状腺功能减退症方面具有突出的作用。下丘脑、垂体、甲状腺轴中任何一个环节出现问题，均可在TSH上有所表现。同时，非甲状腺疾病，特别是全身性、系统性疾病也可导致甲状腺功能改变和血清TSH的变化。同样，甲状腺疾病存在时也可没有甲状腺功能的改变，血清TSH没有变化。因此，需要了解和掌握影响血清TSH变化的因素，以便更好地诊断和鉴别TSH相关性疾病，特别是甲状腺及其相关疾病。
                                                                                来源：中国实用内科杂志2014年4月第34卷第4期
                                                                                                        编辑：范伟伟