临床微生物与感染性疾病

龙虎豹

                                                                                                                北京大学第一医院     周惠平

       周惠平，《中华检验医学杂志》第五、第六编辑委员会委员，第七届编辑委员会资深编委。研究员、教授、硕士研究生导师。1935年5月出生，1962年毕业于北京医学院（现北京大学）医疗系，1962-1969年工作于解放军军事医学科学院五所，1969-1978年工作于国防科委第十三研究院四所，1978年起至今一直工作在北京大学第一附属医院。1985年9月-1986年11月于丹麦国立血清研究所及哥本哈根威多福医院进修，1990年1月-1990年10月于芬兰赫尔辛基大学医学院附属医院及米诺瓦研究所进修。曾任检验科副主任、主任，兼任医院感染科主任，北京大学医学检验专业教学委员会（检验系）主任委员，北京大学临床药理研究所兼职教授。

       随着临床医学的不断发展、医疗技术的不断改进和丰富，感染性疾病与临床微生物学检查的关系愈来愈密切，也愈来愈多的受到临床工作者和临床微生物工作者的重视。下面就有关问题作一简单的叙述。

一、微生物与感染

       1、通常按照微生物与人类感染性疾病的关系可以把微生物分为三大类，即致病菌，条件致病菌和非致病菌。固然致病菌和条件致病菌可致感染的发生，但当机体免疫力受到一定程度损害时，非致病菌也可导致感染的发生，如侵袭性诊疗操作、化疗放疗的应用、抗菌药物及激素的使用以及长期患有慢性疾病等。
       2、正常菌群与菌群失调：在人体许多部位存在着众多细菌，称为正常菌群。正常情况下菌群内部以及菌群和人体之间形成相互依赖的关系，相互制约，动态平衡。在某些情况下，如长期使用抗菌药物可导致菌群失调而引起感染。人体不同部位的正常菌群见下表（简要说明）。

       正常菌群的作用：正常菌群在人体内可以保持微生态的平衡，参与机体的营养代谢，形成免疫屏障，维持生物桔抗，促进人体生长发育，近年来的研究揭示正常菌群还具有抗癌作用。
       菌群失调：正常菌群的平衡状态（微生态）被打乱谓之菌群失调。造成菌群失调的原因很多，但主要原因是由于较长期大量的使用抗菌药物，此外由于患者接受各种治疗如：化疗、放疗、激素治疗、免疫抑制剂等的使用而造成患者的免疫力的进一步低下，因而使得外部细菌在体内的定植并进一步引发感染。

菌群失调的分级：
       一度菌群失调：停用抗菌药物或去除诱因后可以恢复。
       二度菌群失调：菌种的数量及菌种之间的比例失调，临床出现症状，如腹泻、结肠炎等。
       三度菌群失调：正常菌群消失，而由优势菌代替，临床出现二重感染（Super infection）。如由金黄色葡萄球菌引起的伪膜性肠炎、难辩梭菌引起的肠炎等。
       抗菌药物的不合理使用是造成菌群失调的最重要的原因，我们应采取有力的措施加以避免，进年来化学消毒药剂的应用非常普遍，滥用的现象也比较常见，已有不少文章报道细菌对化学消毒药剂产生抗药性 。
       3、一些引起感染的常见菌逐渐成为医院的常居菌，如在某医院MRSA 在住院患者中的携带率高达58．2%，在急诊ICU有20%-60%的患者定植了MRSA，亦有报道在某医院1314住院患者中有33%的患者定植了MRSA。所以 引起感染的常见菌成为医院的常居菌的这种趋势不容忽视。

二、关注新发感染

       近些年来陆续出现一些新发的感染，一些既往少见的感染也不断出现，引起医务工作者的极大关注，简述如下。
       1、军团菌肺炎：1976年首次出现在美国费城，221人感染，34人死亡。
       2、埃博拉（Ebola）病毒感染：1977年在非洲首次出现。
       3、登革热（Denger fever）：1979年在美国费城，埃及开罗，印度尼西亚出现。2008年在巴西约3万人感染，74人死亡。近些年来在我国广东浙江等省份也屡屡发生。
       4、马尔褒出血热：1967年在德国马尔堡发现，由猴子传染给人，主要表现为呼吸道和消化道症状，死亡率非常高。
       5、西尼罗河病毒（West Nile Virus）：最早于1937年在乌干达一病人血液中发现，1951-1954年在以色列引发感染，1962年在法国出现，1974年在南非，1979年在澳大利亚和部分欧洲国家出现感染。1999年到美国，1999-2003年在美国约6000人感染，其中115人死亡，波及41个洲，2004年波及48个洲。已波及美洲诸多国家。
       6、1980年发现白血病病毒HTLV-1。
       7、1983年丙型肝炎和戊型肝炎病毒（HCV、HEV）。
       8、1986年检出猝发疹病毒（HHV-6）。
       9、1993年在美国又出现Hantan病毒感染。
       10、1994年印度德里发现鼠疫。
       11 、1996 年英国发现疯牛病（Prions ） ， 又称克雅氏病（Creutzfedt Jakob Disease，CJD），之后波及大部欧洲国家及美洲和亚洲。我国目前尚未发现。
       12、1997年香港发生禽流感，18人感染，6人死亡。
       13、1998年国内发生非结核分支杆菌感染，特别是医院感染感染。
       14、万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）在日本发现（1997年），万古霉素高度耐药金黄色葡萄球菌在美国出现（2002年）。
       15、2003年SARS波及30多个国家。我国感染5319例，其中医务人员965人，约占17.9%。北京感染2520例，其中医务人员感染398人，约占15.7% 。同年在美国西部出现猴痘（Monkey Pox）。在印度出现金迪普拉病毒感染（Chandipura），当年导致183名儿童死亡，次年出现270名儿童死亡。
       16、2004年出现禽流感，由H5N1、H5N2病毒感染。
       17、2004年在乌拉圭发现新致病菌—SAMR-COM。同年越南登革热患者15000人，40人死亡。
       18、2004年青海乌兰县人感染鼠疫。2005年西藏发现人感染鼠疫。
       19、印度脑炎（2005年），人感染猪链球菌病（在我国曾导致34人死亡）。
       20、2007年法国出现H7N3禽流感。刚果（金）出现不明原因的发热和腹泻，导致160人死亡。美国发现一种新的HIV病毒，系在4名同性恋者体内检出，其毒性高于HIV。2007年台湾感染登革热1331人（截至当年11月14日），为2006年的两倍。广东省连年都有发生。
       21、全球性的AIDS发病仍在继续，北京地区1985年-2010年10月，发病1242例。2010年10月-2012年10月，发病2031例。
       22、美国2012年西尼罗河病毒感染4531例，183人死亡。尼日利亚登革热感染7364例（2012年），其中40人死亡。2012年德国发生诺如病毒感染，约9000人发病。2013年我国出现H7N9禽流感，涉及多个省市地区。贵阳发现H5N1禽流感两例，一例死亡。今年北京H7N9感染两例，死亡1例（截至2014年2月16日）。沙特阿拉伯出现新型冠状病毒（又称呼吸系统综合症冠状病毒），截至2014年2月16日，已导致60人死亡。
       23、结核菌病不是新问题，但仍应给以重视，我国现有患者约500万，每年死亡约5万人。非结核分支杆菌感染近年亦不少见，特别是医院感染。其多耐药更是一严俊问题。
       对于新发感染以及既往发生而又再度出现的感染应该给于足够的重视，近些年新发生的一些感染多由引起动物感染的病原体引起，对于这种趋势应该特别关注。

三、加强和改进临床微生物科（检验科细菌室）的工作

       1、加强检验科细菌室或临床微生物科的建设：近些年来关于细菌室或临床微生物科的基本建设有了很大改进，检验人员队伍进一步扩大，检验设备得到了充实。但也存在一些问题需要改进，特别是基层医疗单位，检验设备尚需进一步健全，工作人员也需进一步充实。
2、加强与临床科室的合作
       1）加强协作促进抗菌药物的合理使用：一般来说在医院中（特别是三级以上医院）约有70%左右住院患者应用了抗菌药物，而决大部分是经验用药，九十年代不完全统计根据抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物进行治疗的占4%-14%，近些年来有所提高为30%，以上是根据药敏试验结果来选择抗菌药物的。这就要求我们临床微生物工作者加强与临床的联系，做好抗菌药物合理使用。
       2）加强与临床医护人员合作及时准确地留取标本，由于留取的标本不合格而导致错物的诊断和治疗的例子并不少见。例如痰标本留取，目前标本的合格率也就在50%左右 。
       3）做好质控工作：包括标本的采取，运送，贮存，结果的分析等。对于疑难病例及时与临床联系，分析，讨论以便做出合理的诊断和及时的治疗。
       4）临床微生物工作者要及时准确地提供检验结果；根据实际情况可以分次报告，如涂片结果（收到标本后20—30分钟既可告知临床）、药敏结果、病原学诊断结果可以分次报告，有时病原学诊断结果需时较长可先将药敏结果告知临床，以便及早开始治疗。
       5）定期阶段性地向临床报告这一阶段病原学检测结果的总结资料，以供临床医生用药参考。
       3、掌握耐药菌存在情况、流行趋势及耐药菌的变迁。随着时间的推移产生的耐药菌愈来愈多，耐药机制也愈来愈复杂，这就要求临床微生物工作者耐心细致的工作，以满足医学不断的要求。
       4、协助医院感染管理部门做好有关监测工作，特别是当医院感染暴发流行时。
       5、在医院感染管理委员会中发挥积极作用。
       6、加强实验室管理，预防实验室感染：由于长期广泛的接触微生物，特别是当有重大疫情出现时：
       1）建立并严格执行有关操作规程。
       2）增加必要仪器设备，确保操作安全。
       3）做好标本的接收和处理，严防污染，特别注意防止锐器的损伤。

四、要对新出现的病原菌有所认识和警惕

       近些年来出现了一些新的感染而且发展很快，我们应该给予足够的重视。有些病原微生物对理化因素抵抗力较强，如PRIONS（既朊毒体）对含氯消毒剂20000PPM一小时、高压蒸汽130℃以上30分钟才能将其灭活。近几年来引起动物感染的微生物向人类转移的倾向也是非常值得重视的。

五、合理使用化学消毒剂

       近些年来化学消毒剂应用的很广泛，化学消毒剂根据对微生物的杀灭情况而分为高效、中效和低效。可以杀死一切微生物（芽孢菌为代表）为高效消毒剂，可以杀死分枝杆菌的为中效消毒剂，可以杀死细菌繁殖体的为低效消毒剂。目前化学消毒剂应用日愈广泛，愈来愈多的细菌对化学消毒剂产生耐药性。例如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌对洗必泰、新洁而灭产生耐药，应予以特别关注合理使用化学消毒剂。

六、做好医院感染管理工作

       1、严格执行“医院感染管理办法”。
       2、执行“中华人民共和国传染病防治法”。
       3、做好消毒灭、菌工作，严格执行“消毒灭菌技术规范”。
       4、切实做好医院工作人员的安全防护工作，在2003年与SARS的抗争中全球共感染8798例，医务人员感染占21.08%，我国共感染5316例，医务人员感染965例（17.9%），这是我们应该认真总结经验教训的。
       临床微生物工作非常重要，要加强与临床科室的密切合作，做好对感染性疾病的防控和治疗工作。

                                                                                    摘自定向点金《临床实验室》杂志2014年第二期
                                                                                                               编辑：范伟伟