在什么条件下、什么时候以及如何进行hCG 检测

河东狮

与几代之前使用的程序相比，现今用人体绒毛膜促性腺激素（hCG）免疫测定法诊断怀孕是很容易完成的任务。但是，近期研究表明在这个国家的医院里，每年要对尿液和血清样本进行成千上万的试验。对于在什么条件下、什么时候以及如何进行hCG检测，最常见的一些假设可能是不正确的。
      犹他大学病理学副教授和ARUP实验室特殊化学医学主任，PhD，David Grenache 说，“大家都认为hCG检测是非常简单的，但事实上更复杂。”“这是一个好的试验，但不是一个完美的试验。”很多医生错误地以为尿液hCG试验与血清试验一样好，而假阴性和假阳性的现实和危险通常被减少或忽视。他指出，过度使用hCG检测也会造成问题。“对于hCG试验的优势和局限性有错误的信息，有时有不当的理解。”
      圣路易斯华盛顿大学医学院病理学和免疫学教授，PhD，Ann Gronowski说，事实上，她开始做hCG检测的研究是因为医生偶尔会呼叫临床实验室询问他们将如何解释不一致的hCG结果。“我们的很多研究都出自医生对于特殊患者的疑问，他们不知道如何处理这些患者。”
      Grenache博士说，虽然hCG试验只被食品和药品管理局批准用于怀孕诊断，这些试验还有其他临床用途。“hCG试验除了用于诊断子宫内妊娠，还有另外三个用途。在一次疑似子宫外孕的病情检查中，采用了连续hCG检测，通常与经阴道超声联合使用。hCG试验还有作为肿瘤标志物的临床效用，” 尤其是对于生殖细胞和妊娠性滋养层细胞瘤。他说，“hCG试验有助于监测这些肿瘤患者对治疗的反应。”它还用作胎儿非整倍体母体血清筛查试验组合的一部分，比如胎儿21三体。
      Gronowski 博士说，有几个因素可以导致假阴性或假阳性hCG尿液检测结果。样本混合是常见的误差原因，但是更具体联系到尿液hCG检测的问题包括不正确的读数时间、不充足或稀释尿、生化妊娠，或高剂量“钩状效应”。研究者说，错误报告的更普遍原因包括hCG分子的复杂性、各种hCG形式的术语困惑、一些实验室人员没有意识到各种hCG形式之间的区别、在厂商试剂标记上缺少明确性和一致性、产品说明书中缺少每种方法对各种hCG形式的特异性信息。
      在Gronowski博士看来，尿定性检测从来都不是首选的试验。“首先，尿液本身受液体摄入和容量状态的影响，当孕妇的hCG浓度低，可以喝足够多的水以获得阴性结果，至少在妊娠早期是这样。另外，定性设备通常设置高一点的临界值，大约25 mIU/mL，而血清不受容量状态的影响，临界值更接近于5 mIU/mL。”
      Gronowski博士说，高剂量钩状效应是众所周知的实验室医学现象。这种现象发生在不断增加的分析物浓度导致捕捉抗体和检测抗体饱和时，防止形成完整的抗体-抗原-抗体夹心和导致可能的假阴性结果。她合著了一项研究，着重于她所谓的“不同的钩状效应”影响定性尿hCG试验。“问题是一种hCG形式过量。这个问题的一部分是hCG出现很多不同的亚型，而且在妊娠五周之后，你得到一种叫做β核心片断的变体形式比得到的hCG完整分子多。我们证明了如果你往包含完整hCG的尿样中添加浓度不断增加的β核心片断，就会有剂量依赖性信号抑制。这与标准钩状效应相似，除了在很多情况下设备不单独识别β核心片断。换句话说，β核心片断只结合本试验所用两种抗体中的一种，但是它仍具有相同的净效应并导致假阴性结果。”她的研究，以名为“过量hCG β核心片断导致床旁定性人体绒毛膜促性腺激素设备产生假阴性结果”的文章报道(Clin Chem.
2009;55:1389-1394)，表明不同的钩状效应是尿hCG试验的常见现象。她说，“如果厂商能解决这个问题，就可以大大减少假阴性结果的数量。”但是该现象强调设备的设计宗旨是否符合医院的预期用途这一问题。“不同的钩状效应发生在妊娠五周以上的孕妇身上，但是设备原来被设计用于推测的妊娠早期检测。在医院背景下，我们都有一个约定，就是进入急诊部或为了化学疗法或移植的任何女性，不管年龄，都要进行妊娠试验。这还好-除了如果一个设备发展成仅用于测量完整hCG，在妊娠五周及以后有太多hCG变体时就有一个问题。”
      2009年，Gronowski博士和这篇文章的其他作者建议实验室筛查设备来确定在哪些设备能将hCG β核心片断对5-8周妊娠女性造成的负干扰减少到最小程度。“根据筛查结果，我们选择了我们认为是最好的设备。但是另外，当我们必须选择一个新的批次时，我们取一些已知β核心片断高的尿液并在一群不同的批号上检测，选择看起来有最少效应的批次。”
      达特茅斯医学院临床化学主任和病理学助理教授，PhD，Mark A.Cervinski，同一篇研究的合著者，提到随访研究（Clin Chem. 2009;55:1885-1886中报道）发现交换设备没有什么不同。“他们发现通过改变设备上的批号，实际上他们看到相同的问题再次发生。所以如果人们觉得他们应该换一个假阴性妊娠结果不会发生的设备，那么不幸的是这种设备不存在。”他说，在医院里，简单的解决办法就是安排血清定量hCG试验。“那时这种由于亚型导致的干扰问题就不相关了。”
      Gronowski博士说，hCG检测的另一个问题是绝经后期女性获得假阳性检测结果。“它们不是真正的假阳性，因为绝经后期女性开始从脑下垂体产生hCG。所以该试验是正确地识别hCG，只不过不是妊娠hCG。这可能耽搁医学程序。例如，一位hCG轻微升高、在医院准备臀部移植的女性就造成了临床困境。你应该怎么办？首先，绝经后期女性起初不应该进行hCG试验。在医生安排定性hCG试验来排除妊娠时，这是一个他们需要记住的试验使用问题。”她指出，既然hCG是实验室最常见试验之一，即使一小部分假阴性或假阳性结果都将影响很多人。“可能我们一周接到若干次报告阴性定性和阳性定量hCG的电话，我想我们的医生已经学会了忽视它。如果你正安排一个试验，忽视并不是良好的做法，因为最终你将相信你想要相信的东西。”
      这些问题使她认为，在医院里可能一点都不需要尿hCG试验。“从历史观点上说，我们没有任何类型的快速hCG试验。”但是在1960s，“突然之间我们获得了hCG放射免疫检定法而且还是革命性的；然后开发了可以在20分钟内完成的真正快速的试验。现今，我们在实验室有很好的定量血清hCG，相对在ER和其他床旁背景下没那么好的定性尿液试验。我们没有停下来说，嗨，可能我们真的不应该再做这种尿液定性试验，因为我们已经有了这个很好的血清试验而且这个试验得出更好的结果。”
      似乎很多专家越来越有共识，一个hCG试验-定性血清hCG-可以安全地被抛弃。Grenache博士在2012年合著了一篇文章，考虑几种实验室试验中哪些应该被淘汰，关注于定性血清妊娠试验。使用血清作为样本进行定性hCG试验根据机构变化。“从与同事交谈中，我了解到有些人真的做得一点都不多。但是其他人就像我们一样，做得不少。”
      研究假设（定性血清妊娠试验应该被考虑废弃吗？Furtado LV, etal. Am J Clin Pathol. 2012;137:194-202）是，定性血清hCG试验可以被抛弃。“我们这么想的原因是定性试验不能在床旁执行，提供定性试验的大多数实验室也提供定量试验，而且定量试验通常被认为更灵敏。”他和合著者想查明的是一个实验室是否能抛弃定性血清试验，只提供定量血清试验，且仍符合医生的周转时间期望。这是比较定性和定量血清hCG试验的TAT及评估医生对其临床表现的看法的第一个研究。在该研究的一部分调查中，49%医生首选定性而不是定量血清试验来测定妊娠状态。但是虽然定性血清TAT一般比定量快，Grenache博士说，“我们的研究发现在考虑到运输时间和样本处理时间因素时总TAT没有差别。”作者总结道，定性血清hCG结果可以被定量结果代替，但是这么做没有明显的好处，因为定性血清hCG试验的检测限和性能特征与定量试验的相似，而且执行起来没那么贵。
      Grenache博士提到，有些实验室选择继续提供定性血清试验，但是在有要求时会执行定量试验。“所以如果实验室接到定性hCG命令，你把它放在实验室仪器上，如果结果小于5 mIU/mL，报告为阴性；如果结果大于25 mIU/mL，就报告为阳性。这两个临界值之间的结果被报告为灰度区结果。这是个可行的选择，如果实验室认为他们仍需要提供那种服务。”但是他建议考虑这一步骤的实验室看一看自己的TATs：“我们发现这里基本上没有差别，但是在其他组织中可能有差别。”
      Cervinski博士也不确定定性血清试验的有效性，而且他提到，最近这已成为几个listservs的谈论话题。“我工作过的实验室从未做过这个试验。我们一直执行定量试验。如果你必须给实验室血清，你必须取样并减慢旋转，所以做这些试验需要的时间量，不管是定量还是定性，基本上是一样的。而且定量数可能有用得多，例如，如果你尝试测定一个患者是否有宫外孕。对于相同的时间和努力，定量试验将使你获得更多信息。”
      但是，Cervinski博士指出，分析精密度必须仍是一个令人关注的问题。“我们的妊娠试验阳性临界值是5 mIU/mL；这是我们在实验室人员界规定的阈值，表示一个结果与妊娠一致。但是有一小部分达到生育年龄的非妊娠女性可探测到恰好等于或接近阈值的hCG。所以我们如何界定阳性事实上可能导致供应商有一些困惑。”为了进一步减少假阳性结果，Cervinski博士希望看到厂商开发出不受变体亚型干扰的尿hCG设备。“也许我们需要两个独立的尿hCG设备。我们可能需要一个非常灵敏的设备在早期妊娠检测可变浓度的hCG，拥有一个对这些变体亚型不那么敏感的POC设备也可能有好处。”
      Grenache博士认为，也许更严重的问题是过度依赖尿hCG试验来排除妊娠。他说，“我见过对90多岁女性，子宫切除的女性安排hCG试验。这种理念是‘我们会对每个人进行这个试验；那样的话我们就不会错过任何事。’但是在一些情况下，你会在意想不到的女性身上获得阳性结果，这总是导致临床困惑并且可能耽搁必要的治疗。”在Grenache博士工作的机构，对一位来到ER有非特异性腹痛的年轻女性报告了假阴性结果。“我们在床旁进行hCG检查并获得阴性结果，最后患者出院了。但是后来她于隔天出现在另一家医院，因为异位妊娠破裂，这是一种威胁性命的情况。”在ER打电话向实验室抱怨尿检很糟糕和错过了异位妊娠之后，“我们必须告诉他们使用尿检的优势和局限性。我们说，如果你在检查一位有疑似异位妊娠的患者，你不会想依赖一个尿检。他们没有想过获得阴性尿检结果可能有很多原因。”他说，“在床旁进行这些试验很方便而不是依赖于血清试验，我认为血清试验更好。”“但是事实上，你可以说尿检也应该被抛弃。我总是告诉临床人员，如果你需要像实验室试验那样确定或排除hCG的存在，那你真的应该做定量血清试验。”但是这很难实施，因为没有办法可以获得血清尿检的快速TAT。“我们真正需要的是hCG床旁血检。这大有帮助，但是我不知道有生产这些试验的公司。”他说，有些定量快速分析仪器在国外使用，不过还没批准在美国使用。
      Gronowski博士想要看到一个好的研究，在有和没有POC尿hCG试验的较大中心比较hCG试验的周转时间和假阳性/假阴性结果。“这是一个困难的研究，因为你需要为每一个做过尿检的患者执行血清平行试验。但是这很有趣 – 数年前我参加了床旁检测NACB LMPG。一个分支研究检查了生殖试验，我们的问题是：‘使用尿hCG POCT辅助诊断妊娠能改善结果吗 – 也就是说，减少临床检查或减少急诊部住院时间或减少禁忌药或治疗的数量 – 与血清核心实验室hCG相比？’明显地，没有检查这方面的研究。”
      对于血清试验，Cervinski博士强调，该需要是关于一致性的。“现在，如果一个样本将到达使用两个不同试剂厂商的两个不同实验室，你可以获得两个不同的结果，因为hCG试验不太一致。对于妊娠，这可能不是个问题因为阳性一般是阳性。但是，如果hCG被用作肿瘤标志物且一位患者将在两个不同的地方获得实验室服务，可能导致结果错误地出现上升或下降趋势。”
      Cervinski博士补充道，为了有效减少错误尿hCG结果的数量，医院可能需要形成一个多学科委员会来重新考虑他们的床旁hCG试验方案。“自动检测来医院的所有女性患者真的有点过度了。但是不足以使管理水平做改变，因为工作人员将需要培训来帮助理解新政策。”这是POC领域的真正挑战，他说：“我们不是谈论实验室的几十个人；我们在应对实验室试验经验相当多变的很大一群人。”
                                                                                                  摘自定向点金《临床实验室》杂志2012年第九期
                                                                                                                     编辑：范伟伟