PSA组合在前列腺癌筛查中的应用

钮留

PSA组合目前主要包括TPSA (前列腺特异性抗原)和fPSA（游离前列腺特异性抗原）两个指标，在临床得到广泛应用（见图）。 数据统计（1），PSA 组合用于辅助筛查前列腺癌占52%， 疑似肿瘤病例随访占14%，监测复发占19%，监测预后占10%，管理良性前列腺疾病占6%。

      追溯PSA指标发展历史，在1991年首次发临床报告用于辅助筛查前列腺癌以来，PSA组合用于前列腺癌筛查已经积累很不少经验，目前临床认为虽然P S A 组合有其器官特异性，但是无论是临床灵敏度和临床特异度都需要进一步改善。
      首先从实验室角度，我们必须认清实验室的PSA组合试剂用什么标准来校准。目前国际主流商品化试剂有2种校准标准：Hybritech标准和W H O 标准。作为最早应用于临床的Hybr it e c h 标准，是早期临床验证正确应用TPSA 的重要工具。经过大量科研证实，Hybritech标准作为首个全球的工业标准首先提出了TPSA >4.0ng/ml作为前列腺癌高危CUTOFF值并延用至今。1999年WHO组织对全球所有TPSA试剂进行了标准化，并于2003年报道了WHO标准和Hybritech标准在临床标本检测时会得到有差异的结果，有文献报道使用WHO标准检测结果比Hybritech标准低约20%（2）,游离PSA亦如此。所以如使用WHO标准校准测定TPSA，而临床仍旧使用>4.0ng/ml作为CUTOFF值判断会有漏检风险。如何规避这个风险？那就必须准确地了解您使用的商品化试剂是用什么标准来校准的（是Hybritech标准还是WHO标准）。如果TPSA实验室测定使用Hybritech标准，则临床医生可以安全的是使用CUTOFF值>4.0ng/ml用于前列腺癌筛选；如果是WHO标准，就需要验证您目前使用的TPSA试剂与Hybritech CUTOFF值（即 4.0ng/ml）相对应的CUTOFF值。由于免疫反应中自身抗体，反应曲线各种复杂因素影响着检测结果，就不能简单地把WHO标准的CUTOFF值直接向低值移动20%，必须找到厂家经试验验证提供的与Hybritech的CUTOFF值（即4.0ng/ml）相对应的CUTOFF值，或者经临床试验确定目前使用的TPSA临床CUTOFF值是准确的。 总之，只有使用匹配的标准和CUTOFF值才能降低临床漏检的风险，提高检测的灵敏度。
      再次，国外有些文献提出仅仅使用TPSA和fPSA很难大幅提高临床诊断的特异度，急需新的血清学标志物进一步区分PSA结果介于2到10 ng/mL的病人的良恶性情况。美国贝克曼库尔特公司研发了Hybritech p2PSA的血清学指标，用于测定血清中[-2]proPSA 水平。Pr oPSA被发现是一种载有7个氨基酸前导肽的proPSA（[-7]proPSA）。截断proPSA主要有以下形式：载有5个氨基酸前导肽的proPSA（[-5]proPSA），载有4个氨基酸（[-4]proPSA）和载有2个氨基酸（[-2]proPSA）。其中[-2]proPSA引起了最多关注，因为它是前列腺癌肿瘤提取物中的主要物质，并且在前列腺癌的免疫染色强于良性组织。另外，在体内5种已知的proPSA形式中[-2]proPSA相对较稳定。活检确证前列腺癌的患者中，当PSA水平在2.0-10ng/mL的灰色区，[-2]proPSA相比%PSA能大大提高前列腺癌检出的特异性。
      文献报导结果与Hybritech p2PSA的使用指证一致。Hybritechp2PSA联合TPSA 和fPSA的结果计算得到的贝克曼库尔特的phi（prostate health index，前列腺健康指数）值，可以帮助进一步评价PSA水平在2.0-10ng/mL范围的患者情况。多中心临床试验发现，与用TPSA和fPSA％检测前列腺癌相比，phi值显著提高了临床特异性。在95％的临床敏感性水平，当PSA在2.0-10ng/mL范围，贝克曼库尔特phi值的临床特异性为18.2％，而%PSA的临床特异性只有6.6％。对于总PSA水平在2.0-10ng/mL的灰区，并且直肠指检没有可疑癌症证据的50岁以上男性，检测phi值相比%PSA在临床特异性的显著提高，减少了不必要的前列腺穿刺活检，有助于减轻患者痛苦、并且合理有效的分配医疗资源，是帮助鉴别前列腺癌和良性前列腺疾病的一大进步。
      贝克曼库尔特公司的phi值也可以用于风险评估，决定个体患者罹患癌症的可能性。通常高phi值提示有较高的前列腺癌风险。
      综上所述，在科技不断发展的今天，了解您使用的PSA组合试剂的标准并确立正确的临床CUTOFF值能降低实验室漏检的风险；TPSA, fPSA联合Hybritech p2PSA能进一步提高血清学标志物在前列腺癌筛查的临床特异度和准确度，必将成为今后的主流发展趋势。