【检验临床面对面】这个“黑锅”检验科不该背

真诚永远

作者：承德医学院附属医院检验科  邱伟

【案例经过】

在检验科工作的时间越长，你遇到“不可思议”的事情就会越多，而这些“不可思议”的一部分是临床科室与检验科缺乏沟通所导致的无法理解。我们经常会碰到检验结果与临床体征不符的情况，明明病人活蹦乱跳的，血钾结果却低到了危急值，血糖高的离谱。虽然大部分问题都能妥善解决，但次数多了，久而久之，临床和检验科都会对彼此产生一种不信任感。

有一次中午在食堂碰见了和笔者同届进入医院的李大夫，他和我说起了一件最近他在内分泌轮转时发现的关于尿常规的疑问。

“我有一糖尿病患者，最近食欲减退、恶心、呕吐并伴有意识障碍，入院治疗。入院检查血糖21mmol/L，尿酮体（+）（Arkray AUTION MAX AX-4030），CO2结合力降低，PH<7.35。结合临床症状，考虑糖尿病酮症酸中毒（DKA），密切观察四大指标，马上滴注胰岛素并及时补液纠正代谢紊乱，病情得到控制。现在患者已经住院5天了，各项体征已经平稳，今天准备让他出院，复查个尿常规，尿酮体不知道怎么回事又高上来了，达到了3+，而且最近我发现了好几例都这样，当患者酮症很严重时，尿常规的结果不太支持，等治疗的差不多了，尿酮体的结果又升上来了。问了科里的老师，说你们结果不准。这样“不可思议”的结果会不会就是你们检验科的问题呀？”

【思考分析】

还好笔者最近复习了尿常规的相关知识，这次可以亲自上阵为检验科正名，不背临床这个“黑锅”。

“其实是这样的，酮体是机体脂肪氧化代谢产生的中间物质，当患者体内脂肪和蛋白质代谢紊乱时，酮体产生的速度超过组织利用的速度，可出现酮血症，当血浆酮体超过肾阈值时就会出现酮尿。酮体[1]包括乙酰乙酸（20%）、β-羟丁酸（78%）、丙酮（2%），β-羟丁酸可经过三羧酸循环转化为乙酰乙酸，我们科检测尿酮体的原理是硝普盐反应，只与尿中的乙酰乙酸和丙酮反应，而不与占大多数的β-羟丁酸（78%）反应，所以不能早期检测出尿中大部分的酮体；在DKA治疗过程中，β-羟丁酸又会转换成乙酰乙酸，使尿液被检测到的酮体不降反增，有时会误导临床认为DKA加重。这就是你们觉得我们结果不准的原因。当然有时候药物或标本采集和保存不当也会产生假性结果”

李大夫听完我的解释满意地点点头“原来这个事还真不能怪你们检验科，纯属咱们沟通不畅，那我怎么才能知道患者体内真实的酮体含量呢？”

“现在有好多医院已经开展了血液的β-羟丁酸定量检测。可以为DKA的纠正和治疗提供有效的指导，很遗憾咱们医院还没开展”

“原来你们检验科的学问也这么大，我以为你们就天天捣鼓机器呢”

“呵呵，小瞧我们了吧，再提醒你一句，以后也得注意点尿蛋白的结果，因为干化学尿蛋白的检测对尿里的白蛋白特别敏感，对尿里的球蛋白、糖蛋白和B-J蛋白敏感度较差，半定量检测尿蛋白会产生误差。总归一句话，我们只出具标本的检测结果，如何分析我们的结果，如何诊治患者，最主要还是要结合你们临床”

“多谢了，回去我真得再好好复习一下检验的基础知识”

【心得体会】

DKA是机体代谢紊乱发展至机体脂肪分解加速，体内酮体积聚过多而发生代谢性酸中毒，是糖尿病最常见的急性并发症及主要死亡原因之一。在糖尿病诊治过程中, 血糖检测无法全面反映患者病情；而尿酮体检测主要对乙酰乙酸含量做出反映；若糖尿病患者并发肾功能损伤，肾小球滤过率明显降低则会造成尿酮体消失或者减少，从而加大酮症酸中毒漏诊发生率，严重影响诊断准确性。因此当患者发生DKA时, 需要一个灵敏度高且特异性强的指标，美国糖尿病协会认为，血清β-羟丁酸的定量检测是取代尿酮体检测的一个可靠的方法，对病情的准确判断及疗效观察起重要作用[2]。血清β-羟丁酸的定量检测具有快速、准确、可靠及较高的敏感度等特点，不仅弥补尿酮体检测的不足，而且当糖尿病患者发生DKA时，能更全面有效得反映糖尿病患者的病情严重程度，对诊断和监护具有重要意义，为糖尿病尤其是DKA提供早期诊断、病情评估及治疗监测具有重要意义[3]。

参考文献：
[1] 叶任高,陆再英.内科学(第6版)[M].北京:人民卫生出版社,2004.
[2] Golds in DE,Little RR,Lorenz RA,et al.Test of glycemia in diabetes[J].Diabetes Care,1995,18(6):896-909.
[3] Umpierrez GE，Watts NB，Phillips LS，et al．Clinical utility of Bhydroxybutyrate determfined by reflectanc emeter in the management of diabetic ketoacidosis［J］．Diabetes Care，2005，28(16):1137 －1138．

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