制定符合国情的不育症诊疗手册

龙虎豹

作者：曹兴午

【导读】不育症诊疗手册制定的目的，是学者们集资料、智慧及综合，起到时效性的引领该学科的规范诊疗指导作用，不断在诊疗中探索进取，推动学科的发展，更要符合国情，使用者得心应手，避免难以实施与困惑。此外，科学研究是延续性事业，只有承前才能启后。继承是为了发扬，发扬必须创新。我们必须注意精液检测在现实考量，必须注意的历史性、时效性和适合性，应该历史的回顾取舍，更应该结合现实性进行总结，提出我们的解决问题的思路。

一、 WHO的标准也在变，使得本来就不确定的标准更加不确定

1. 对标准不确定性的分析与认识：首先参考值标准不确定的变化，正说明对不育症认识的不清楚，对睾丸生殖功能障碍认识的不完善，对检测手段的不成熟，才有更大的探索与研究的空间，给我们思考、判断，这是一种常态现象。变化是正常，不变化时是处于变化过程中。动态观察、思考取舍、避免依从，注意个体差异，对疾病的认识，永远都是在不断探索的过程中，科学研究没有终点。

2. 本来不确定问题——国外诊断分类：国外7057例男性不育患者病因统计中，男科不育症特发性精液异常(OAT综合征) 或不明原因为 75.1％(国内引文最多得到认同 ) ，有2/3的患者病因根本不清，这是国外男科界对不育症认识的现状。

二、国内研究的回顾

1. 国内男性不育症精液病理分类：既以精子为指标（注意目前我们仍然以精子动力学（CASA）为诊断考量指标，这是目前几乎都是如此），吴明章早在1990年-2003年的10余年中，共诊疗了男性不育症20200例，就生殖病理提出分类标准，以精液病理为基础列表1[1]。说明我国学者对不育症早已经研究和进行分类了。

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多数病理指征阳性，取最严重2项。

为了观察实践该分类方法，在上海男性病会诊中心自1996年-2001年12月，会诊男性不育症病例276例；无精子症123例[睾丸源性85例（69.1%），梗阻性35例（28.4%），不明原因3例（2.4%]。；弱精子症43例，少精子68例，精液不液化8例，免疫不育12例，原因不明不育症7例。可见临床上应用生殖病理分类法，大部分患者可以初步确诊，该法具有的优越性。

该分类为综合性指标[1]：睾丸前、睾丸和睾丸后不同环节均在精液病理反映，常常呈现特征性变化，以此基础再配合其他必要检查，一般就落实到睾丸前、睾丸及睾丸后环节，可以明确其病因。

吴明章语重心长指出并举例说明[1]：以精液病理为基础，不断探索和发现引起男性不育症的病因：由于男性不育的病因病理十分复杂，因此建立男性不育症诊断分类绝非易事，，我们要有一个发展观点，以精液病理为基础，不断探索和发现男性不育症病因，完善男性不育症诊断分类。内科学的消化性溃疡对我们男性不育症分类诊断具有一定的借鉴意义。消化性溃疡这个疾病的诊断确定：一是根据基本病理特征是溃疡；二是根据当时病因和病理机制的研究发现胃酸和胃蛋白酶在形成溃疡过程中的作用，长期以来消化性溃疡指导思想也是以这两个基本要点为出发点；但，自20世纪80年代以来对消化性溃疡病因研究取得了很大进展，就是发现了幽门螺杆菌感染和非甾体类抗炎药的摄入，特别是明确幽门螺杆菌是其病因，并由此引起了消化性溃疡处理策略上的重大变革。对男科不育症的分类、诊疗的研究思路是可以汲取与借鉴[1]。

2. 精子形态问题争论：笔者建议，目前按着自己的科研设想、诊疗思路，建立自己的实验室和临床团队，开展男性不育症的诊疗探索，是可行之路。 笔者在民营医院从实验室入手，建立全方位实验室（几乎涵盖了男科包括生精细胞学与女科的常规实验包括阴道细胞学等），这样给临床医生更大的诊疗思维空间。实验室深入临床进行精液检测结果解读，临床医师一起会诊，专题讲座。临床医师经常进入实验室观察精子形态并与检验人员一起进行治疗后分析，双方互相学习提高。这种沟通、切磋，逐渐增加实验室的临床知识和传达，了解临床对实验室的要求，进一步合作提高了临床治疗效果。笔者采用自由分类[2]，以瑞-姬染色，油镜观察，对北京地区不育症患者20年持续统计观察，结果图1。

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精子形态学畸形率检测：采用染色方法一致、观察标准一致、观察人员一致、统计方法一致、北京地区固定，近20年不育症精子畸形率增加趋势，2012年精子畸形率比1992年增加近2倍，已经畸形率近60%。

3. 精液中白细胞检测： 白细胞的检测方法问题：WHO手册一直采用“圆形细胞”，实际上是指所有细胞，没有要求辨认细胞分类，这是缺乏负责任的提法，作为世界级的手册，恐怕考虑欠妥。更是我们检验人员的传统思维报告结果，常年误报“白细胞”造成误诊误治。误诊率96%[1]。精液中白细胞检出，生育组与不育组无显著差异[2]。不育症精液中，仅有少量白细胞存在，白细胞脓精症为极少。如有大量白细胞者，一定检测前列腺液[3]。

4. 精液中可见非生殖细胞：以中性粒细胞最常见约为60%~80%，其次为巨噬细胞，约占炎性细胞的20%~30%，淋巴细胞约占3%~10%，偶尔见到嗜酸细胞。生精小管内细胞转化（cellular transform）:界膜中有单核细胞，在一定条件下转化为巨噬细胞，其在传递和处理抗原方面起重要作用，在免疫性炎性反应中起重要作用。睾丸炎可见巨噬细胞通过界膜进入生精小管官腔。可随精液排出，精液可检测巨噬细胞[2]。精液中大量非生精细胞都是依照生理性与病理性发展存在，都有生理学和病理学价值，为此，应该与生精细胞应鉴别，有利于临床病因诊断与治疗。

5. 精液脱落细胞学检测：精液脱落细胞学一词的含义更广泛、涵盖了精液中显微镜可见到的所有内含物。依据精液脱落细胞学检测结果，确定双方存在的病理性因素，作为观察与判断疗效的指标，探讨睾丸生殖功能障碍与生殖激素代谢综合征的关系，为治疗不育症提供治疗的理论依据[4,5]。  

曹兴午（1992）报告[6]在生育组22例中有73.3%检出生精细胞；在不育组51例有78.4%检出生精细胞，建立了生精细胞的参考值[6-9]。生精细胞检出与无、少精子症的诊断意义[10,11]。

6. 生精细胞凋亡检测与临床意义[12 ]：曹兴午报告[12]在293例精液中，有生精细胞者273例，占93.1%；无生精细胞者20例占6.9%。在293例精液中正常形态生精细胞36例占12.3%；异常形态生精细胞(凋亡与胀亡)273例占93.17%。说明在精液中具有正常、凋亡、胀亡生精细胞，精液检查中对其鉴别是检验人员的职责，对临床诊断治疗有积极作用。

7. 对436例不同疾病和生精细胞凋亡率与精子密度分析[12]  ：引起睾丸生精障碍的病因不同，生精细胞凋亡率也不同，随着细胞凋亡率增加，精子数量亦减少，呈负相关状态，见列表2。

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注：与其他组比较，* P＜0.01

结语：根据我们国家的国情，来确定自己的诊断标准，每一个国家的经济社会发展、每一个时段的人员水平、技术水平不一样，每一个地域的环境不一样，国家能够花于医疗的钱也不一样，因此制定标准应该有所区别。我们国家有非常好的临床资源，我们有13亿人口，我们对每一种危险因素也好，对筛查也好，根据我们的临床研究，可以经数据的优势来开展临床研究，既然已经有研究，在制定手册时，是否可以参考，否则这些研究成为历史记录。最后我们要解决还是观念上的问题，给我们自己定位。

参考文献

[1]吴明章，林其德.生殖疾病诊断学[M].上海，上海科学技术出版社，2006：42-43.
[2]曹兴午，杨文质，赵广明.精液分析与不育症——生精细胞凋亡、胀亡与精子形态学图谱（中英对照）[M].北京：中国人口出版社.2006.152,336-337.
[3]曹兴午，王传航，周强.精液白细胞与不育症之间关系探讨[J].生殖医学杂志，2008,17,254-257.
[4]曹兴午，李宏军，白文俊，等.精液脱落细胞学与睾丸组织病理学[M].第1版.北京：北京大学医学出版社，2012，1，44、73、82~115
[5]曹兴午，王立红，袁长巍，等.精液病理学检测与临床意义[J].现代检验医学杂志.2013,28[3]：1-8.
[6]曹兴午，辛 旸，苏梦荣，等.107例生育组与不育症精子形态与生精细胞定性与定量分析[J].中华医学检验杂志(中华医学会优秀论文).1992，15（2）：86-91.
[7]曹兴午，曹育爱.精液异常生精细胞形态特征[J].性学，1996，5（1）：23-28.
[8]曹兴午.生精细胞形态学[J]. 中华医学检验杂志2006,29（5）：478-480.
[9]曹兴午.精液生精细胞检查与临床意义[J].中华检验医学杂志.2006，29（10）：956-960.
[10]曹兴午183例不育症患者的生精细胞检查与病因进行分析[J.]中日友好医院学报1994,（8）27-30.
[11]曹育爱，金合武，曹兴午，等.70例无精子症生精细胞检出与病因分析[J].中国性科学，2004,13（1）：1~4.
[12]曹兴午，王传航，周 强，等.不育症精液生精细胞凋亡率检测[J].生殖医学杂志，2008，17（5）：351-355.