精液检测中临床医生与检验技师的互动

金光

作者：李宏军主任医师1，曹兴午主任技师2
        1.北京协和医院泌尿外科，2.卫生部中日友好医院检验科、男科
        原文刊登：中华男科学杂志，2015,21（5）：387-390
        【导读】 临床诊疗与检验医学能否实现顺利衔接是做出合理医疗决策的基础，临床医生与检验技师的深入沟通是实现这种衔接的基础和关键，也是某种形式的转化医学的体现[1]。通过临床医生与检验技师对精液实验诊断相关话题直接对话，临床医生存在困惑，认识到临床与实验室存在沟通和衔接障碍。许多临床医生对精液分析的实验诊断结果感觉到失望和挫折，并提出明确的期望，包括重新认识实验诊断的作用和意义，对精液常规分析价值的认识、精子形态分析的不解，对精液内细胞成分鉴别的需求；检验技师就相关问题进行回答与商讨。检验与临床专家一 致呼吁有关部门加强领导与管理，尽快制定国内行业标准和操作规范。符合国情的标准与规程。
        １实验诊断的作用和意义
        临床医生面对患者，需要对繁多的化验结果给出合理解释 ，并结合患者病情做出准确判和总结，给出具体治疗方案。但，在许多时候，面对千变万化的实验诊断结果往往很难都给出合理解释，甚至会完全颠覆了临床的预判，让患者难以理解和接受，让医生也十分无[2]。临床医生需要实验诊断结果具有稳定、准确并与病情变化相一致，因此迫切需要实验诊断的检验技师密切配合，而临床工作中的这种配合往往难以顺利、有效开展 。
        1.1 临床医生的理解 　实验诊断是用于判断疾病的病情和病因，其最终目的是指导临床决策。所以，实验诊断结果应该让临床医生一看就明白，可有的放矢，并可以有效地对症及对因治疗。实验诊断报告应该客观反映患者的真实情况，并准确传导给临床医生，检验技师在实验条件下（显微镜、电泳条带、仪器等）所能够发现的实验诊断结果应该能够与医生看到化验单后所理解的一样！但是，具体工作中临床医生拿到的精液检验结果却经常是含糊不清、前后不一，除了诊断标准和技术水平存在一定的差异外，临床医生与检验技师的认识差异和沟通不畅成为主要障碍[3,4]这种现状不利于临床工作的顺利完成和医患和谐的有效构建[5]，尤其是疗效判断的不准确，对于科学研究 和总结治疗经验也十分不利，至会得出错误的结论 。
        此外，由于不同精液质量改变多是非特异性的，给临床工作上的病因判断造成了困难，目前只能根据精液分析的结果，来初步预测生育潜能的大小，任何检测结果都不能成为临床医生判断是否与生育直接相关的诊断结论。那么，科学理解精液检查的结果就变得十分重要。
        1.2 检验技师的理解  实验结果是对患者提供的各种标本的理化和生物学特性的客观判断。但是，在具体的个体患者来说，存在着显著地异质性，主要包括患者的年龄、性别、身高、体重等自身情况，还存在着生活方式、饮食习惯和精神心理状态等的显著差异，患者的取精环节是否满意也很重要，这些都会对精液检测结果造成显著的影响。正如一句哲学的 教导“人从来不会经过同一条河流”一样，任何事情都是在不断的变化过程中，我们可以期望，甚至要求检验技师将检测结果做到精益求精，不断完善对精液分析的标准化探索[6,7]，但是临床医生一定不要僵化机械地理解具体数据。此外，作为13亿人口的大国，在WHO制定的规范中，还缺乏国人精液正常参考值范围，临床参考依据又别无选择，只能在摸索中前行，也是造成目前被动局面的重要原因。
        曹兴午补充：而我们前辈的研究结果，很多都放置成为历史，不能不看到目前精液检测的现状和任重道远的现实。更希望有识之士提倡、支持、沟通、配合，临床医生与检验技师形成有效的研究整体，开展临床与实验室共同的研究工作，推动男科事业的发展。
        2 对精液常规分析价值的认识差异
        2.1 精液常规分析结果并非病因诊断困扰了临床医生    多年的临床实践告诉我们，只有针对病因的治疗，才能够获得满意的疗效。所以，在男性不育的诊治过程中，迫切需要提供病因诊断的实验证据，而精液常规及质量分析是男性不育诊断的基础检查，也是临床医生最为看重的检查项目。然而，检验技师给出的精液分析结果却经常让临床医生很闹心。精液常规和质量分析只是对精子一般特性的总结，主要包括对精子数量、活力、形态及精浆特性的综合描述，精液质量的好与坏都只是对病情的基本判断，不能给出病因诊断。
        2.2 检验技师的建议  到目前为止，还难以单纯通过对精液质量的常规分析来判断病因，检验技师曾经试图探索吸烟、酗酒、精索静脉曲张等有害因素导致精液质量的特异性改变，但是却难以获得理想结果，毕竟某种精液质量的异常，可以由多种疾病、药物或异常等不利因素所诱发；而一种损害因素，同时 可以造成精液质量多种参数的异常。临床医生应该结合以往的工作经验和患者的病情，加以综合判断，尤其是可以结合患者的病史、查体及其他检查进行 综合分析，并做好鉴别诊断。
        曹兴午感悟：我们一直在艰辛的探索，毕生奉献了我热爱的医学检验事业，虽然已经是耄耋之年，仍然痴心不改，朝思暮想、魂牵梦绕，真心希望给临床医生与患者能够尽可能满意的结果，总归能力、条件、环境和水平有限，我将继续努力，一生努力走完岁月的最后的时光，奉献男科事业。希望同道、临床医生、患者能够支持、沟通和理解。
        2.3 精子形态是精液常规分析的最大困扰
        2.3.1 精子异常形态率结果往往高的离谱   如何认识现代的精子形态分类，即使是完全异常形态的精子，也有许多男子成功生育。各种精子形态的特征很难说明什么，往往与临床治疗结局难以挂钩。多年从事男科临床工作的男科医生都知道，这些年精子畸形率的正常标准一直在变化，而且变得越来越难以理解和接受，从最早超过了30%畸形就认为是异常的， 增加到50%、70%、85%，而WHO第五版精液分析标准存争议将异常精子率超过96%才认为是异常的[8,9]，而临床报道结果也让医生难以招架，许多不育患者的精子畸形率超过96%，甚至达到100%畸形者比比皆是。这样高的精子畸形率，一旦遭遇不育、流产或畸胎，都难免与其挂钩，并让医生和患者都充满了联想，甚至让后续的医疗决策误入歧途。
        2.3.2 理性接受科学发展现状  精子形态给医生的困扰最大，这个问题不仅在三甲医院存在，在基层医院同样遇到并普遍感到很棘手，尤其在民营医院更显得突出，应该引起高度重视。
        首先是诊断标准问题。WHO出版5个诊断标准，临床工作中究竟该执行什么标准，确实存在广泛争议[10,13]。尽管WHO的权威地位，WHO第五版手册及参考值被视为“圣经”，但其参考值只是一个阶段性的历史记录，不是终点，是新起点[14]。为此，有学者认为第五版手册的诊断标准趋向于用于辅助生殖技术，并可作为筛查健康献精员的参考标准，而临床一线诊断仍可沿用第四版标准。
        其次是检测技术问题。在临床男科实验室、生殖中心、精子库和检验科开展精子形态学分析的标准化研究很有必要，并具有重要临床和科研价值。 对精子形态学的分析，一定要标准化操作并做好质量控制，可以显著提高分析结果的准确性[11]。许多基层检验技师对精子形态的正常与异常标准缺乏必要的完整理解，需要加强相关培训工作。
        曹兴午提出：精子形态学几十年，国内都是以自由分类取得的实验结果，而有些结果在历史的过程中，起到了举足轻重的作用，为临床医生和患者提供了力所能及的作用，我们应该在前人的继承基础上，继续探索前行，而不应该摈弃。
        3 临床医生对精液内细胞成分鉴别的需求
        3.1 临床医生认为对精液内的细胞进行鉴别十分必要  在临床工作中，精液细胞学检测报告多数没有区分白细胞和生殖细胞，精液内的细胞性质难定。精液内的细胞成分太复杂，一旦在精液内发现圆细胞，许多基层（也包括部分大型综合医院）的化验员 习惯于报告成白细胞，而在精液内发现白细胞，则意味着存在炎症，惯性思维是炎症＝病原体感染、病原体感染＝细菌存在＝需要抗生素治疗。如果将精液内的圆细胞都报告成白细胞，一定会存在错误报道的结果，最终导致误诊误治，不能给患者解决问题且容易造成伤害。实际上，精液内的细胞成分不仅仅可能是白细胞，还可能是各级生精细胞，尤其是在无精子症患者中的精液内圆细胞多数都可能是各级生精细胞[15]。为此，对精液细胞学的鉴别非常重要。
        曹兴午感悟：任何科学研究和诊疗思路，都应该多角度、多思路的考虑，切切不可陷入惯性思维的怪圈，科学研究更是忌讳的，在临床工作和实验室都要警醒。
        3.2 检验技师的反馈  对于那些确实需要明确细胞学特性的精液样本来说，能有效地鉴别精液中细胞的性质，应该是对检验人员的基本要求，区分白细胞与各级生精细胞是检验人员必须的责任。明确区分炎症细胞与各级生精细胞，在治疗上起到关键作用：一旦诊断为炎症细胞，需要了解是否存在感染的病原体；一旦诊断为各级生精细胞，需要分析其细胞构成及主体细胞是什么，生精阻滞在哪一个发育环节，有助于判断睾丸功能[15]。根据精液各级生精细胞的动态分析，还可作为疗效观察和判断预后的指标之一，例如细胞毒类药物、温度、治疗药物、手术等因素对生精细胞的影响。切切引起检验人员和临床医生的重视。
        曹兴午提醒：检验人员千万不要把细胞形态学的基本功丢掉，任何仪器也替代不了细胞形态学，细胞形态学是检验医学的基础，不仅检验人员重视，作为学科带头人、科室领导更应该提倡、重视、学习和掌握，关乎检验医学的后继与发展。
        实际上，精液脱落细胞学一词的含义更广泛、涵盖了精液中显微镜可见到的所有内含物[16]。依据 精液脱落细胞学检测结果，可以确定不育夫妇双方存在的病理性因素，作为观察与判断疗效的指标，探讨睾丸生殖功能障碍与生殖激素代谢综合征关系， 为不育症患者的治疗提供理论依据[16,18]。
        4 医师与检验技师的共同期待
        临床医生提出了检验医学如何为临床服务的问题，也就是转化医学在精液分析实验诊断方面的具体体现，值得提倡与开展。在对男性不育诊断的精液分析中，临床医生和检验技师的沟通不畅表现的特别严重和普遍，这对提高医疗技术和改善患者服务水平都是十分不利的。迫切需要加强临床与实验室的沟通，彼此要全面深入地了解对方的工作特点。
        加强相关领域的组织和管理工作也迫在眉睫。 希望相关学术团体，包括中华医学会检验医学分会、 中华医学会男科学分会、中国性医学专业委员会等， 重视男科学实验诊断的应用与发展，切实关怀精液病理学的检测与临床应用，认真体贴临床医生的苦衷与困难（不仅要超负荷看患者，还必须面对患者的诸多质疑）。诸多问题是客观存在的，不能回避而要积极面对。
        此外，积极培养男科实验室人才，学科要发展，人才是关键。建立统一的男性实验诊断规范化管理机构，统一管理不育症的检测与质量控制管理。开展规范化、统一的数据资料库，建立我国男科学诊断与治疗标准。
        欢迎大家讨论、共同出谋划策。
        参考文献略
        *本文摘编时有添加。曹兴午     2015-5-31