尿路感染症的诊断和治疗

海风100

尿路感染症是发生频率极高的普遍性感染症，作为基础检验，尿液检验是诊断治疗所不可缺少的。
        尿路感染症的分类
        尿路感染症是尿路发生的非特异性炎症，分为单纯性和复杂性两大类。单纯性尿路感染症是性活动期、亦即闭经以前的女性疾患，分为单纯性膀胱炎和肾盂肾炎。另一方面，复杂性尿路感染症是患有尿路乃至全身性基础疾患的症例中的尿路感染症。基础疾患则包括尿路畸形、尿路结石、尿路肿瘤、尿路异物、神经因性膀胱等尿路基础疾患，此外还有糖尿病和肾功能障碍等疾患。单纯性尿路感染症与复杂性尿路感染症的分离菌也有大的不同，单纯性尿路感染症的分离菌大多为大肠杆菌，复杂性尿路感染症则除了大肠杆菌以为，还有绿脓假单胞菌和屎肠球菌，如果其它格拉姆阴性菌与阳性菌分离后不进行尿培养，就难以进行起炎菌的推定（图一）
       

         
        细菌附着沉积在尿路上皮上，就地繁殖并侵入组织，引起炎症。容易引起尿路感染症的革兰氏阴性杆菌在其表面上有叫作纤毛的纤维蛋白构造。这种纤毛在端部有附着素，与尿路上皮中存在的受体形成特异性结合，参与感染发病。现在已经知道引发单纯性尿路感染症的大肠杆菌有好几种纤毛，甘露糖感受性纤毛与甘露糖抗拒性纤毛是有区别的，1型纤毛是感受性纤毛，广泛分布在大肠菌，把甘露糖残基当作受体。另一方面，p纤毛是抗拒性纤毛，把糖脂质当作受体。肾盂和肾尿细管中存在对于p纤毛的受体，它成了引发单纯性肾盂肾炎的原因（表1）。另外，细菌大多附着在留置导尿管、结石等异物和粘膜的瘢痕组织等上，繁殖时会产生被叫做多糖蛋白质复合物的蛋白，细菌覆盖在多糖蛋白质复合物的膜上，形成为细菌块生存。这种状态被称为生物膜，是引发难治性、再发性尿路感染症的原因。生物膜内的细菌分裂速度慢，分裂时起作用的抗菌药难以起作用。另外，多糖蛋白质复合物的膜阻碍各种抗菌药和抗体、补体、白血球等活体方防御因子的透过，还防御细菌受到活体的各种防御因子的作用。复杂性尿路感染症大多有这种生物膜的参与，如果不去除成为生物膜基底的导尿管、结石等异物，就不能使尿路感染症得到治愈。
       
         
        尿路感染症的诊断
        因为尿路感染症要根据症状和观察结果来进行诊断，尿液检验是极其重要的检查手段。尿液检验有试验带法、使用离心尿沉渣的镜检法、使用未离心尿的血球计数板计数法、流式细胞检测法等方法，现在还使用尿样定量培养的细菌尿液检验法等方法。虽然各种检查方法各有利弊，但作为筛选检验，要求检查方法即迅速又要廉价。试验带法是一种即迅速又廉价的筛选检验方法。试验带中含有检验白血球用的酯酶和细菌尿液检验法用的亚硝酸盐，这种方法的灵敏度和特异度约在70~80%左右，有假阳性，有漏检的可能。另外，采用流式细胞检测法的自动检测仪有好几种，虽然性能迅速而且正确，但是有检测需要费用的问题。即使是现在，细菌尿的定量培养法和白血球的离心尿镜检法仍然是金标准。不过，有报告称，使用未离心尿的血球计数板计数法的计数正确。不管使用什么方法，都必须根据每种检验法的优缺点来选择使用（表2）。
       
        尿路感染症诊断上的注意点
        尿液检验虽然是为尿路感染症诊断所必不可少、极其有用的检验，但还是要注意以下各点：
        1. 采尿时，排除污染了吗？
        外尿道口周围多有细菌和白血球的污染，必须采用能够尽可能排除污染的采尿方法，否则就得不到合格的尿检样。特别是女性，有从阴道流出的分泌物和白带等污染附着物，必须加以注意。男性必须采集中段尿，而女性以导尿管尿为理想的尿样。因为不可能对所有症例都用导尿管采尿，所以应该对有必要的症例采用导尿管采尿。在判定尿液检验结果时，必须把采尿时有无污染放在心上来加以理解。女性的样本，脓尿和细菌尿的检验结果让人难以判断时，有采用导尿管采尿重新进行检验的必要。
        2. 尿液检样的保存和使用方法妥当吗？
        尿液如果在室温条件下长时间放置，细菌会发生繁殖，细菌尿的判定上会产生问题。另外，白血球也会随时间的增长在尿中发生破坏，给判定增加困难。因此，尿检样必须尽快进行检验。另外，还必须尽可能缩短尿检样的送达时间，必须避免搬送途中的污染。
        3. 尿液的性状（pH值、浓缩度、服用药剂的影响等）如何？
        尿液中的白血球和细菌受pH值和浓缩度等的影响，其形态会发生变化。所以，进行检验时必须把关尿的性状。特别是进行尿沉渣镜检时必须加以注意。另外，因为服用药剂和嗜好品、补品等中有影响试验带法的成分，所以必要时应该询问患者关于服用这类物品的情况。
        如上所述，判断检验结果时要把影响尿液检验的各种因素放在心上，必须付出仔细考虑的努力。另外，尿路感染症的诊断不能够单靠尿液检验来进行，而是要同时结合症状和观察等检验结果来进行判断（表3）。
       
         
        对脓尿和细菌尿的思考
        对于尿路感染症的诊断来说，虽然脓尿是必不可少的因素，但对于抗菌药的有效性判断则未必有用。也就是说，抗菌药是针对细菌的药剂，而不是治疗炎症的药剂。因此，如果细菌尿消失，就可以认为抗菌药有效。另外，不仅细菌感染会出现脓尿，尿路结石、尿路肿瘤和尿路异物等病症也会出现并且持续出现脓尿。因此，如果尿路感染症得不到治愈，就必须注意不可长期使用抗菌药。另外，关于细菌尿，尿的定量培养已作为固定招数被广泛采用，尿中细菌数已成为尿路感染症的诊断基准。以前一直采用105cuf∕mL作为尿中细菌数的诊断基准，而现在也有采用103cuf∕mL或者104cuf∕mL等作为诊断基准的。也就是说，诊断急性单纯性膀胱炎时，如果伴随有症状和脓尿，则以103cuf∕mL作为诊断基准；诊断复杂性膀胱炎时，即以104cuf∕mL作为诊断基准，这一提案现在已经被广泛采用。但是，这样设定的基准会受到前述的采尿时有无污染和尿检样的使用等的影响，给基准的设定带来困难。
        单纯性膀胱炎的诊断和治疗
        在有尿频、排尿痛、尿浑浊、尿不尽、膀胱部不快感等症状的同时，通过证明脓尿和细菌尿来进行急性单纯性膀胱炎的诊断。细菌尿的诊断基准为≥103cuf∕mL，未离心尿计数板法的脓尿诊断基准为≥10个细胞∕mm3。沉渣镜检法的诊断基准为≥10个细胞∕HPF。急性膀胱炎的分离菌中大肠杆菌占70-95%，其它菌种中腐生葡萄球菌有5-20%被分离。另外，有时候奇形变形菌和克雷伯菌、或者肠杆菌属等细菌呈分离状态。由于急性单纯性膀胱炎分离出来的大肠杆菌的药剂感受性对很多药剂是良好的，选择抗菌药并不困难。各种药剂对由于急性膀胱炎分离出来的肠球菌的抗菌能力以含有左氧氟沙星的新喹诺酮类药剂具有最强的抗菌能力。其次，以新型口服头孢菌类药剂为优良。对于这种药剂的使用，正在研讨更加有效短期的治疗方法，已经显示出若干证据。
        急性膀胱炎的抗菌药疗法被认为在短期间内使用药剂即已足够。考虑急性膀胱炎的药剂选择问题时，应该考虑抗菌药的适用菌谱、使用次数和相关药剂的体内动态、起炎菌的耐药性、尿中浓度的持续时间、对大便或者阴道内的常有细菌丛的影响、副作用和成本等问题后再进行药剂选择。
        对于急性膀胱炎的治疗时间，我们考虑了单次疗法、3日用药法和7日用药法并进行了研讨。几乎对所有药剂而言，单次用药法与3日-7日用药法比较，新喹诺酮类药剂与ST合剂无差别，对β-脂类药剂而言，以7日用药法为优。
        在欧美国家，ST合剂和磺胺类药剂等被推荐为急性单纯性膀胱炎的第一选择药。在我国，这类药剂有使用限制，被推荐为第二选择药。对于青霉素类药剂和第一代的头孢菌类药剂，被指出有因为阴道和肠道内残存大肠杆菌而引发急性二次感染的问题。另一方面，新喹诺酮类药剂和新型口服型头孢菌药剂对急性膀胱炎显示出良好的效果。新喹诺酮类药剂的3日用药法是第一推荐治疗法，对头孢菌类药剂则推荐采用7日用药法（表4）。
       

        单纯性肾盂肾炎的诊断和治疗
        单纯性肾盂肾炎是性活动期的女性容易患的疾患，除了有发热和全身倦怠感的症象以外，还能见到肾部痛、肾部压痛、肋骨和脊柱角部压痛等症状。检验结果方面，尿检可见到有脓尿和细菌尿出现，血液检验还可见到白血球增多，CRP上升，血沉亢进等炎症症象。诊断是根据症状和尿检结果来进行的，尿检结果的评判方面，脓尿：未离心尿法的诊断基准≥10个细胞∕mm3，沉渣法的诊断基准≥10个细胞∕HPF，细菌尿现在采用≥104cuf∕mL为诊断基准。有菌血症或者败血症的可能性时，必须进行血液培养检验。另外，要注意伴随有休克症状，还要注意血行动态。
        单纯性肾盂肾炎的起炎菌主要是大肠杆菌，此外以肺炎克雷伯菌和奇形变形菌等格拉姆阴性杆菌居多。格拉姆阳性球菌中，腐生葡萄球菌和屎肠球菌等有时候被分离出来。大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的药剂感受性良好。
        对头孢菌类药剂、新喹诺酮类药剂、氨基配糖体系药剂等有高的感受性。但是，革兰氏阳性菌有时候感受性会变差，治疗时要注意抗菌药的选择。
        对于单纯性肾盂肾炎，虽然诊断很多场合是不必做图像的，但是，对于病情复发、治疗无效、久治不愈等病例，就要必要进行超声波检查、排泄性肾盂造影、CT等图像诊断。另外，对于高龄者和儿童、感染抵抗性减弱等病例，因为诊断的是会变成为复杂性肾盂肾炎的尿路类基础性疾患，必须进行图像诊断。另外，单纯性肾盂肾炎治愈后，会产生肾瘢痕，有可能引起肾功能障碍，所以，在进行跟踪诊断时有需要进行CT等检查的可能。另外，对于气肿性肾盂肾炎和脓肾症、肾肿瘤等比较严重、死亡率高、需要尽快进行泌尿器官科处置的疾患的诊断和鉴别，有进行图像诊断的必要。
        关于单纯性肾盂肾炎的治疗，重症病例需要住院，使用注射药。另外，轻症病例可以采用门诊治疗，只服用口服药剂即可。这样的关于急性肾盂肾炎治疗的标准少，是问题之一。急性肾盂肾炎的治疗目标是在彻底清除肾内和血中的细菌的同时，防止伴随肾盂肾炎产生的DIC 、ARDS、肾脓肿、肾周围脓肿等感染的扩大以及对全身的影响。此外，为了达到治愈的目的，还包括防止二次发病在内。对于单纯性肾盂肾炎，考虑到药剂向肾组织的转移和治疗时间的缩短，建议采用使用氨基配糖体系药剂的开关疗法，在医疗的经济性方面也是优良的。另外，一般来说，单纯性肾盂肾炎有因为病情复发等原因导致治疗失败的可能。有人指出，原因之一是药剂向肾实质的转移可能不充分。另外，还有人指出，尿中或者血中的药剂浓度不反映肾实质的药剂浓度。已经知道，抗菌药中，氨基配糖体系药剂的肾内药剂浓度由于肾感染而上升得比通常高，并且能够长时间保持浓度。另一方面，青霉素类和头孢菌类等药剂的β-脂类会从肾内迅速排泄掉，数小时以后即完全检测不到。新喹诺酮类药剂能够在肾内长时间存留，时间长度仅次于氨基配糖体系药剂。
        基于这些情况，我们认为，治疗肾盂肾炎时使用氨基配糖体系药剂和新喹诺酮类药剂比较有利。
        我们还尝试着采用了使用了氨基配糖体系药剂和注射用新喹诺酮类药剂的开关疗法，认为是一种好方法。另外，使用青霉素类药剂和ST合剂时，以前把治疗时间定为14日，如果使用氨基配糖体系药剂和新喹诺酮类药剂，能够缩短治疗时间。开关疗法则是一种既能够降低治疗成本又能够抑制耐药性菌的有用的方法。不过，对于这些药剂，必须充分注意它们被称之为“肾功能障碍”的副作用，建议氨基配糖体系药剂1日使用1次。另外，对于妊娠中的女性，氨基配糖体系药剂和新喹诺酮类药剂有安全性的问题，所以建议使用头孢菌类药剂。在欧美国家，作为对孕妇的治疗方法，建议1日使用1次头孢曲松，接下来使用头孢力新（表4）
       
        复杂性尿路感染症
        因为尿路和全身有基础疾患，所以容易引发尿路感染症。引发尿路感染症的疾患即被称为复杂性尿路感染症。在复杂性尿路感染症中，把感染至肾、引发肾盂肾炎的疾患称之为复杂性肾盂肾炎。除了基础疾患引起的肾功能障碍以外，还有伴随感染产生的肾功能障碍。多数场合不仅是难治性的疾患，而且是复发性的疾患。如果多次复发，肾功能障碍就会恶化。复杂性肾盂肾炎的起炎菌有许多种，以不进行培养检验就难以推定者居多。但是，屎肠球菌、大肠杆菌、绿脓假单胞菌等被分离出来的居多，选择抗菌药时即以针对这些菌种的药剂为中心来进行选择。判明培养感受性检验结果后，必须据此变更药剂。几乎没有与复杂性尿路感染症的治疗有关的证据，原因是起炎菌有许多种，显示出对抗菌药有耐药性的细菌也大多被分离，所以不同病例的尿路和全身的基础疾患的病态也有大的差异。在使用抗菌药时，必须针对每个病例就药剂的种类、用药次数、用药期限等问题进行充分研究。
        诊断主要是根据尿液检验结果来进行的。是否存在脓尿和细菌尿由尿液检验决定。尿的细菌培养和感受性检验是必须进行的项目，治疗时必须选择有感受性的药剂。缺乏症状时不能定抗菌药的适应性。有急性恶化症状时使用抗菌药。对于复杂性尿路感染症，尿路基础疾患的正确把握和适当的尿路管理是必要的，抗菌药治疗倒毋宁说是辅助手段。要充分地进行泌尿器官科的精密检验，把握尿路基础疾患。
        从革兰氏阴性菌到革兰氏阳性菌，复杂性肾盂肾炎的致病菌呈现宽幅度分离状态。由于频繁多次的抗菌药治疗，对各种显示出耐药性的细菌被分离出来者居多。革兰氏阳性菌中，肠球菌属占多，葡萄球菌属也被分离。革兰氏阴性菌中，以大肠杆菌为主，克雷伯菌属、球孢子菌属、肠球菌属、沙雷氏菌属、变形杆菌属等肠内细菌和绿脓假单胞菌等葡萄糖非发酵格拉姆阴性杆菌也被分离。导尿管留置病例中，能见到大肠杆菌的频度更加减少，而屎肠球菌和绿脓假单胞菌更加增加。
        超声波检查能够查出肾的局部性和整体性肿大、有无水肾症、肾实质的血流障碍、肾实质和被膜下或者肾周围的脓肿形成等疾患，是一种有用的检查方法。虽然CT被认为是最好的检查方法，但是，造影CT比单纯CT的诊断价值更加高。能够查出楔形和放射状的病变，能够探知感染和炎症的范围，还能够确认肿瘤的形成、气体的产生、肾有无瘢痕和萎缩等。另外，还能够探知肾的形态异常和炎症向肾周围的扩展。水肾症、肿瘤形成、产生气体等要尽快准确诊断，必要时要进行泌尿器官科处理，以保证正常的肾功能。
        复杂性肾盂肾炎可能是因为存在尿路畸形、尿路肿瘤、肿瘤结石、神经因性膀胱、膀胱尿管逆流、肾功能障碍、导尿管留置时等各种尿路基础疾患而引起的。复杂性肾盂肾炎伴有发烧症状的急性恶化是需要充分的抗菌药治疗。起炎菌的确定是根据培养感受性的结果来进行的，起炎菌判明前，使用抗菌菌谱宽、抗菌能力强的碳青霉素烯类和第3、第4代头孢菌类药剂，待退烧后变更为新喹诺酮类和头孢菌类等口服型抗菌药剂（表5、6）。当然，判断明了培养感受性之后，根据判定结果进行药剂选择。治疗效果的判定要在脓尿和细菌尿的治疗结束1周后进行，治愈判定最好在约1个月以后进行。
           

         
         
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