尿5项蛋白在过敏性紫癜肾炎诊断中的价值

孤独风

                                                                         中国医科大学第一临床学院儿科         姜红，李维，张良
       [摘要] 目的  有关过敏性紫癜(HSP)肾脏受累情况国内外尚无统一的实验室指标及判断标准，现临床常用的指标阳性率很低，往往延误诊断及治疗。为了探讨HSP肾损害早期诊断和长期随诊的敏感指标而进行了此项研究。方法  检测尿5项蛋白[a1微球蛋白(a1-MG)、β2微球蛋白( β2-MG)、白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TRF)和免疫球蛋白G(IgG)]、尿常规、血尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)、肾脏彩色多谱勒超声，综合临床症状和体征，分析HSP肾损害情况并评价上述指标的临床价值。结果  HSP患儿a1-MG 22.4±10.5、β2-MG 4.7±2.1、Alb 81.3±37.2、TRF 4.9±3.0和IgG 36.6±12.3均明显高于正常对照组，依次为6.8±4.2，1.1±0.7，10.9±5.1，1.2±0.5，2.9±1.7；均P<0.01，各项指标的阳性率为：BUN和Scr 5.6％，肾脏彩色多普勒超声6.7％，临床症状和体征12.2％，尿常规40.0％ ，尿5项蛋白80.0％，尿5项蛋白阳性率明显高于其它4项指标的阳性率(均P <0.01)。尿5项蛋白异常的72例中有38例尿常规正常，而尿5项蛋白正常的l8例中，只有2例尿常规异常，两者差异有显著性(P<0.05)。结论  尿5项蛋白能敏感反映HSP肾损害情况，可作为其早期诊断和长期随诊的敏感指标。
        [关键词] 紫癜，过敏性；肾炎；诊断

       过敏性紫癜(HSP)是儿科最常见的风湿性疾病[1]，其临床表现多种多样，但肾脏损害是影响其预后的决定性因素[2]。本文回顾性分析并评价90例HSP患儿肾损害相关指标，旨在寻找HSP肾损害诊断和长期随访中的敏感观察指标。
1 资料与方法
1．1 一般资料
       随机选取1999年1月至2002年12月我院确诊的HSP患儿90例为观察组。均有典型的HSP出血性皮疹，符合<实用儿科学>第6版HSP诊断标准。其中男51例，女39例，男：女=1.3：1；年龄2～17岁，平均8.0岁；病程1天至4年；其中单纯皮肤型12例，混合型78例。正常对照组：我院门诊体检健康儿童32例，其性别、年龄与HSP组比较均无统计学差异。
1．2 方法
       1．2．1 观察项目 对90例HSP患儿观察其有无水肿(少尿)、高血压、肉眼血尿等与肾损害有关的临床症状和体征，并于就诊当日或次日分别检测尿5项蛋白、尿常规、血尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)及肾脏彩色多谱勒超声。随诊期间每周查1次尿常规，每两周查1次尿5项蛋白，直至确诊后3～6月。正常对照组32例检测1次尿5项蛋白以确定正常参考值。
       1．2．2 尿5项蛋白及其检测方法尿5项蛋白为：a1微球蛋白(a1-MG)、β2微球蛋白(β2-MG)、白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TRF)和免疫球蛋白G(IgG)；检测方法：留尿10 ml 于清洁试管内，采用散射速率法，用美国BACKMEN公司IMMAGE免疫比浊仪及其配套试剂检测。
       1．2．3 判断标准下列所有项目中，有1项或1项以上异常者，视为存在过敏性紫癜肾炎(HSPN)：①尿5项蛋白中有2项或2项以上数值超过正常均值加2个标准差；②尿常规异常：2次或2次以上尿蛋白≥+和(或) RBC≥6个/HP(畸形红细胞≥60％)；③ 肾功能异常：BUN≥7.1 mmol/L和(或)Scr≥62.1 ummol/L；④ 肾脏彩色多谱勒超声异常：肾脏肿大和(或)皮质回声增强等；⑤ 临床表现：水肿(少尿)、高血压、肉眼血尿中出现1项或1项以上。
1．3 统计学方法
       实验资料经计算机SPSS统计软件系统分析处理，计量资料用 X±S表示，组间对比采用t 检验，计数资料采用X2检验。
2 结果
2．1 观察组与对照组尿5项蛋白比较
       观察组尿5项蛋白水平均高于对照组，两者差异有显著性(均P<0.01)。见表1。

2．2 HSP肾损害相关指标阳性率
       在90例HSP患儿中，尿5项蛋白异常例数明显高于其它指标，且差异有显著性(均P<0.01)。见表2。

2．3 尿5项蛋白与尿常规比较
       在72例尿5项蛋白异常的HSP患儿中，尿常规正常者38例；而在18例尿5项蛋白正常的患儿中，尿常规异常者只有2例，采用交互表法X2检验，得出X2 =6.04，P<0.05，说明两项指标密切相关，且差异有显著性，即尿5项蛋白检测在诊断HSPN方面明显优于尿常规检测。
2．4 尿5项蛋白异常情况
       90例HSP患儿中，a1-MG和(或) β2-MG升高54例(60.0％)：Alb、TRF和(或)IgG升高51例(56.7％)，两者比较X2 =0.21，P>0.05。15例尿5项蛋白均升高，且伴有尿常规异常者，临床上均表现为HSPN，其中6例为肾病综合征型；16例既有Alb和(或)TRF升高又有a1-MG和(或) β2-MG升高者，其中9例同时出现尿常规异常，呈明显的HSPN，另7例随诊1周至2月时也先后出现尿常规异常，表现为HSPN；20例仅有a1-MG和(或) β2-MG升高者随访1～3月时均恢复正常；18例只有Alb和(或)TRF升高者中4例同时尿常规异常，呈明显的HSPN，另14例定期随访1～6月，其中5例于1～8周时出现尿常规异常，呈HSPN，2例持续升高，另7例恢复正常。
3 讨论
       HSP是由免疫复合物介导的系统性小血管炎，作为HSP器官损伤的一部分，HSPN属于免疫复合物性肾炎，而且其损伤的严重程度直接影响该病的远期预后[3，4]。由于临床采用的诊断指标不同，以及观察时间和判断标准的差异，国内外报道的HSPN的发生率亦不尽一致。以肾活检为诊断指标，90％～100％的HSP患儿存在不同程度的肾损害[1，5]，但该项检查操作较复杂，费用高，且具有创伤及一定的危险性，基层医院难于开展，故探寻HSP肾损害敏感而实用的诊断指标十分重要。本文比较分析了肾损害相关的临床及实验室指标，结果显示：HSP患儿发生肾损害时，临床症状和体征、肾脏彩超形态改变、血BUN和Scr异常以及尿常规改变的阳性率均很低，不能敏感反映出肾损害情况。本组资料按尿常规异常诊断HSP 肾损害为40.0％，与Coppo和Lin的报道相似[6，7]，而尿5项蛋白异常为80.0％，显著高于其它指标(均P <0.01)。且在72例尿5项蛋白异常的患儿中，有38例尿常规正常，说明即使尿常规正常时，可能已发生肾小球滤过膜通透性增高和(或)近曲小管重吸收功能障碍，因而出现尿5项蛋白的异常。本研究中有2例尿5项蛋白正常而尿常规异常，表现为单纯镜下血尿( 8～15/HP)，分别于皮肤紫癜1周和2周时检查所见，持续10 d至2周消失。由于病例数较少，此种情况与尿5项蛋白的相关性有待于进一步观察研究。
       a1-MG和β2-MG是主要由淋巴细胞膜合成的小分子蛋白，几乎全部可通过肾小球滤过膜，然后约99.9％被近曲小管重吸收。正常情况下，尿中含量很低，若尿中排出增多，则提示肾小管重吸收功能受损。Alb、TRF和IgG均为血浆中的成分，分别代表中、大分子蛋白，正常情况下很少通过肾小球滤过膜，尿中含量极低，若尿中排出增多，则反映出肾小球滤过膜通透性增高，提示肾小球有损伤。一般认为HSP肾损害主要为肾小球受累[1]。但本资料显示90例HSP患儿仅出现a1-MG和(或)β2-MG与Alb、TRF和(或)IgG升高的分别为60.0％和56.7％，两者相比无统计学差异(P >0.05)，表明HSP可同时累及肾小球和肾小管，两者病变基本平行[8]。肾小球损伤主要与感染后免疫异常、体液免疫异常、细胞及细胞因子异常以及个体基因易患性有关[9]。而肾小管损伤的机制尚不清楚，可能与肾脏小血管炎、局部微血栓形成而影响肾小管的血液供应有关。本文结果显示，同时有肾小球和肾小管损害的31例，临床均出现明显的HSPN，尤其是尿5项蛋白均阳性的15例中6例呈肾病综合征表现，证明肾小球滤过膜损伤严重，漏出大量蛋白质。仅有肾小管损伤的20例在近期随访中全部恢复正常，说明HSP累及肾小管可能为一过性损伤。而仅肾小球损伤的患儿即Alb和(或)TRF升高者，临床上可出现明显的HSPN(4/18)或近期随访过程中出现HSPN(5/18)，部分近期恢复正常(7/18)，可能为肾小球一过性损害，少数持续升高(2/18)，但又不出现明显的HSPN，此类HSP患儿需要更长时间的随访。由此可见尿5项蛋白能敏感的反映肾小球及肾小管损伤与否及其严重程度，且比尿常规等其他检查指标敏感，为临床及时发现HSP肾损害提供了一个简便可行的指标。
参考文献
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                                                                                                                                            编辑：范伟伟