复杂性尿路感染的诊断与治疗

东方

                                                                                    上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏科    陈楠 陈晓农
       尿路感染是内科医生在日常工作中最常碰到的疾病［1］，其中大部分是由大肠埃希菌所致的非复杂性膀胱炎。复杂性尿路感染常发生在伴有泌尿生殖道结构或功能异常的患者，对复杂性尿路感染的治疗相对困难，尿路感染的复发率高、细菌清除率低［2］。
一、何谓复杂性尿路感染
       复杂性尿路感染是指在以下情况基础上发生的尿路感染：①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不畅；②尿路有异物，如结石、留置导尿管等；③合并糖尿病。复杂性尿路感染多数为肾盂肾炎，长期反复感染或治疗不愈，可进展为慢性肾衰竭
（chronic renal failure，CRF）［3］。
       据统计，尿路梗阻者的尿路感染发生率较无阻塞者高12 倍。由于结石、肿瘤、尿道狭窄、前列腺肥大、女性膀胱颈梗阻、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、膀胱憩室、肾下垂等原因，出现尿流不畅，细菌不易由膀胱排出而大量繁殖，易发生感染。男性到45岁以上，前列腺开始增生，压迫后尿道，引起排尿不畅，残余尿增多，慢性尿潴留，使膀胱内及尿道内细菌不能被冲刷出体外，在膀胱内生长繁殖。膀胱颈梗阻的原因很多，如膀胱颈肥厚、膀胱颈挛缩等，引起感染的机制同前列腺增生症。
       尿路畸形或功能缺陷，如肾脏发育不全、多囊肾、铁蹄肾以及其他肾、肾盂、输尿管畸形或膀胱输尿管反流（ 即排尿时，尿液从膀胱逆流至肾盂的反常现象）等，都易发生感染。
       糖尿病患者尿路感染发生率较一般人群高，主要与下列因素有关：①糖尿病患者的尿中含有较多的葡萄糖，某些细菌在含糖量较高的尿液中容易繁殖。②控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等多种防御功能的缺陷，从而使糖尿病患者容易发生尿路感染。实验证明，糖尿病患者粒细胞杀菌作用比一般人群明显减弱，而经控制血糖后杀菌作用明显加强。③糖尿病患者易继发神经源性膀胱、尿潴留，使细菌容易在膀胱内繁殖，特别是使用导尿管后则更易发生逆行尿路感染。④糖尿病患者一旦发生尿路感染，则容易并发肾盂肾炎，甚者可发生急性肾乳头坏死，因此，对糖尿病患者，应尽量避免使用尿路器械。
       导尿和做泌尿道器械检查，会损伤尿道黏膜，还可将尿道口的细菌直接带入膀胱。据统计，即使在严格消毒下，一次导尿引起尿路感染的机会为2%左右，留置导尿管4 d 以上者，可高达90%，连续留置导尿管10 d 后，尿路必然受感染。
二、复杂性尿路感染的诊断
       复杂性尿路感染的诊断应包括尿路感染的诊断和复杂因素的诊断两部分。
       1. 1985 年第二届全国肾脏病学术会议确立的尿路感染诊断标准为：①正规清洁中段尿（ 要求尿停留在膀胱中4 ～ 6 h 以上）细菌定量培养，菌落数≥105CFU/ ml。②清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10 个/ HP，有尿路感染症状。两项均具备者可以确诊，如无第2 项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105CFU/ ml，且2 次的细菌相同者，可以确诊。③做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少）亦可确诊。④作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨的清洁中段尿（尿停留于膀胱4 ～ 6 h 以上），用正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌> 1 个/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。⑤尿细菌数在104 ～ 105CFU/ ml 之间者，应复查，如仍为104 ～ 105CFU/ ml，需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊［4］。
       2. 复杂因素的诊断应通过详细询问病史、体格检查、实验室检查及影像学来确立。患者的临床表现除尿路刺激症状外，同时可伴有基础疾病（ 复杂因素）的症状，如肾绞痛，多饮、多尿、多食的糖尿病症状。实验室检查除尿常规、中段尿细菌培养与药物敏感试验外，同时需行血常规检查，注意有无白细胞增多，红细胞沉降率是否加快。血生化检查中血糖、肾功能及电解质等，了解有无糖尿病及肾功能情况。此外，须做肾和膀胱B 超、X 线检查（包括腹平片、静脉肾盂造影），甚至CT 检查，以了解尿路情况。
三、复杂性尿路感染的治疗
      复杂性尿路感染临床治愈率低，容易复发，持续性细菌尿或反复发作者超过半数，除非纠正了尿路解剖或功能异常，否则极难治愈。
       1. 急性尿路感染的治疗：首先应做尿常规和尿细菌培养检查，然后再开始治疗，并根据药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗。治疗的关键是要彻底，另外要注意复查。对治疗不愈或反复发作的患者，应做尿路影像学检查，以弄清有无尿路梗阻、膀胱输尿管反流等尿路异常情况。同时，还应注意有无糖尿病等全身性疾病。尿路感染经首次治疗后症状消失，应于停药后1 ～ 2 d、第2 周、第6 周进行复查，以后也应定期复查。复查时，可先查尿常规，如尿沉渣检查异常则应做尿细菌培养。如果追踪期间尿菌落数≥105CFU/ ml 则需继续治疗。复杂性尿路感染抗感染治疗的疗程至少10 ～14 d，治疗后停药10 ～14 d需行中段尿培养以明确细菌是否清除［5］。
       2. 糖尿病并发尿路感染的治疗：糖尿病可加重尿路感染，甚至导致坏死性肾乳头炎及肾功能损害，因此，糖尿病患者尿路感染的早期发现和及时治疗是十分重要的。治疗原则：①控制血糖：临床上发现，糖尿病血糖控制差者尿路感染的发生率高。通过控制血糖，不仅可以减少尿路感染的发生，而且，对于已患者可以提高机体的抵抗能力，改善尿路的内环境，使之有利于尿路感染的治愈。②抗生素的使用：对无症状性菌尿不宜长期使用抗生素，如发生肾盂肾炎则必须应用抗生素。抗生素的使用原则应以药物敏感试验为指导，在进行清洁中段尿培养和药敏试验后，立即开始治疗，并予以足量、足够疗程。严重尿路感染者应予静脉给药、联合用药。
       3. 外科手术治疗：对于反复发作，经内科抗菌治疗经久不愈的，如果有以下几种情况，可考虑外科手术治疗：①尿路梗阻由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等，从肾脏到尿道口任何一处有尿流梗阻，均会导致尿路感染治疗的失败。如果引起尿路梗阻的原因可以用外科手术加以纠正，则应尽量说服患者施行手术治疗。在施行手术前要控制好感染，使尿菌量< 103CFU/ ml，以免手术时发生败血症。在手术后，亦应使用一段时期的抗菌药物，以免引起术后感染。②一侧无功能或功能很差的感染性肾脏。切除一侧无功能或功能很差的感染性肾脏，对于治疗尿路感染，防止其再发无疑是有帮助的。但在手术前，应慎重考虑另一侧肾脏是否也有感染，其肾功能如何。总之，要全面周密考虑，不可草率决定，给患者造成难以挽回的损失。③膀胱输尿管反流者可考虑手术治疗。通过矫正术后，泌尿系感染的复发率可减少，但只有重度反流Ⅳ级引起肾盂积水，输尿管口狭窄伴肾损害者需手术。一侧严重的膀胱输尿管反流和先天畸形亦为手术适应证，轻度和中度I ～ Ⅲ级反流，无需手术治疗。抗菌药物可使反流消失，肾损害静止。对于严重膀胱输尿管反流引起的膀胱壁增厚、纤维化者，手术疗效差。
参考文献
1 Wells WG，Woods GL，Jiang Q，et al. Treatment of complicated urinary tract infection in adults： combined analysis of two randomized，double-blind，multicentre trials comparing ertapenem and ceftriaxone followed by appropriate oral therapy. J Antimicrob Chemoth，2004，53 Suppl 2：ii67-ii74.
2 Nicolle LE. Urinary tract pathogens in complicated infection and in elderly individuals. J Infect Dis，2001，183 Suppl 1：S5-S8.
3 Rubin RH，Shapiro ED，Andriole VT et al. Evaluation of new antiinfective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis，1992，15 Suppl：S216-S227.
4 于光，崔若兰. 泌尿系感染. 见：林善锬，主编. 当代肾脏病学. 上海：上海科技教育出版社，2001. 520-532.
5 Williams DH， Schaeffer AJ. Current concepts in urinary tract infections. Minerva Urol Nefrol，2004，56：15-31.
                                                                                                        编辑：范伟伟