尿路感染的诊治进展

狐仙

                                                                                                                                郭新同1, 曲矿云2
                                                                                        1. 义马煤业集团公司总医院; 2. 三门峡市黄河医院
       尿路感染(UTI)是所有细菌感染中最为常见的, 有20% ~35%的妇女在其一生中至少经历过一次尿路感染。UTI 发生于所有人群, 特别是常见于孕龄期的妇女。其临床表现异常广泛, 从革兰阴性化脓菌引起的急性肾盂肾炎到无症状性细菌尿和所谓有症状的无菌尿。因此, 医生对这种疾病必须熟悉。肾盂肾炎是由于细菌感染导致的肾脏和肾盂的炎症。 慢性肾盂肾炎的概念限于肾盂的炎症、肾实质纤维化和相关的肾盂肾盏变形。膀胱炎是只局限于膀胱的炎症。有意义的细菌尿发生在每ml 尿中致病菌大于105 个时, 可有可无症状。无症状性细菌尿是指有意义的细菌尿但无症状, 又称隐匿性细菌尿。
1 引起UTI 的病原体
       1. 1 细菌性病原体 肠杆菌属和粪肠杆菌是重要的致病菌,约占95%。
       1. 2 真菌性病原体 常见真菌性UTI是由念珠菌属引起, 多发生于留置导尿管且接受广谱抗生素治疗的患者, 特别是有糖尿病或使用糖皮质激素患者。念珠菌所致的梗阻性肾病是肾移植患者特别危险的并发症。
       1. 3 其它病原体 最引人注意的是沙眼衣原体、生殖支原体属和某些病毒。
2 UTI 的诊断
       UTI 的诊断不能单纯依靠临床症状和体征, 而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者, 均应诊断为UTI。真性细菌尿是指: ( 1)膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长; ( 2 )导尿细菌定量培养≥105 /ml ; ( 3) 二次清洁中段尿细菌定量培养≥105 /ml 且为同一菌种, 才能确定为真性细菌尿。必须指明, 有明显尿频、排尿不适的妇女, 尿中有较多的白细胞, 如中段尿含菌数> 102 /ml 亦可诊为UTI。
       2. 1 UTI 的定位实验 膀胱感染在解剖定位上主要是表面黏膜的感染, 抗生素极易达到高浓度; 而肾脏感染(男性前列腺感染) 是深部实质组织的感染, 机体的生化环境对抗病菌作用很少, 且抗生素治疗有限, 故肾脏感染(和前列腺感染) 要求比膀胱感染更有利和更长时间的抗菌治疗。上行性UTI 患者仅有下尿路症状, 而肾脏隐匿性感染的发生率为30% ~ 50%。定位UTI 的直接方法如下: ( 1)输尿管插管: 与其他所有的定位方法比较, 它是最标准的。( 2)膀胱冲洗法: 下UTI 的患者在多次冲洗以后收集的尿液中无菌; 而肾脏感染的患者在冲洗之后, 尿中仍有细菌。( 3) 尿液浓缩功能: 急、慢性肾小管间质性炎症, 常与尿浓缩能力下降有关。但常受患者出现膀胱、单侧肾脏或双侧肾脏交叉感染的影响。( 4) 尿酶的检测: 肾盂肾炎患者尿乳酸脱氢酶( LDH )活性升高, 且肾盂肾炎患者尿β-葡萄糖醛酸酶活性比下UTI 者高。( 5) C 反应蛋白的测定: 肾盂肾炎免疫扩散技术测定的血清C反应蛋白持续升高, 而急性膀胱炎时水平不高。( 6)细菌抗体的测定: 细菌黏附试验, 症状性急性肾盂肾炎时血清抗体升高, 抗菌治疗后抗体效价降低; 症状不明显的肾盂肾炎患者血清抗体水平升高, 而膀胱炎时抗体滴度正常。
       2. 2 肾小管功能测定 尿浓缩稀释功能, 尿液酸化功能, 小管重吸收功能。
       2. 2. 1 尿浓缩稀释功能 ( 1)尿比重定义: 比重是尿液与纯水重量的比值。正常值为1. 015~ 1. 030, 最低与最高可相差0.010。影响尿比重的因素: ① 重症肾实质疾病可使尿比重固定在1. 010; ② 温度、年龄、饮水、出汗; ③ 10g /L尿蛋白使比重升高0. 003; ④ 造影剂可使比重增加1~ 2天。( 2)尿渗透压定义: 尿渗透压反映尿中溶质分子和离子总数。测定法: 冰点渗透压计。不受大分子物质(尿糖, 尿蛋白等)影响。禁水8h, 尿m osm> 700mosm /kg H2O。临床意义: 固定低比重, 低渗透压尿, 远端肾小管功能严重下降。( 3)自由水清除率( CH2O )定义: 单位时间内从血浆中清除到尿液中的不含溶质的水量, 反映肾小管浓缩功能。正常值为负值。方法: 禁水8h 后晨尿CH2O 25~ 120m l/h。临床意义: ① 自由水清除功能是多数肾脏疾病最先丧失的功能之一; ② 可用于评价急性肾小管坏死、肾小管功能恢复情况及发现移植肾早期排异反应。公式: CH 2O= 每小时尿量x ( 1-尿渗透压/血浆渗透压) 。
       2. 2. 2 尿液酸化功能   ( 1)尿pH: ( 型dRTA肾小管酸化功能障碍尿pH > 6。代谢性酸中毒时若肾小管酸化功能正常, 尿pH> 5. 5。RTA严重酸中毒时尿pH < 6. 0, 需结合血pH。( 2 )氯化铵负荷实验: 三日法: 氯化铵0. 1g / ( kg ·d ) 分3 次服, 服3天, 第4天晨尿测pH。一次法: 口服氯化铵0. 1g /kg, 服后2 ~8h测尿pH。临床意义: 尿pH > 5. 5dRTA。尿pH < 5. 5 氯化铵实验阴性, 排除dRTA。
       2. 2. 3 肾小管重吸收功能检测 ( 1)近端小管重吸收障碍: 肾性糖尿, 同步动态监测血清K+ 、Na+ 、Cl- 、Ca2+ , P3+ 浓度和24h尿电解质。( 2) 氨基酸尿: 近端肾小管重吸收减少, 见于遗传性、毒物、药物引起的小管损害。
       2. 2. 4 肾小管标志蛋白测定 肾小管细胞表面存在许多特异性标志物, 当肾小管轻微损害时, 这些标志物就可以脱落而从尿液中排出。检测这些标志物可以及时发现肾小管的早期病变, 而且还有助于肾小管病因和定位诊断。近年尿液肾小管标志蛋白检测, 对肾小管间质疾病的早期诊治和定位诊断具有较高的临床实用价值。
       2. 2. 5 尿酶 尿酶的来源: 肾脏疾病时, 尿酶含量升高, 其来源包括: ( 1)炎症、肿瘤时血中含量升高( 溢出性); ( 2) 肾小管上皮细胞损伤, 重吸收功能障碍; ( 3)小管上皮细胞坏死, 刷状缘脱落, 尿酶排泌增多; ( 4 )泌尿生殖道上皮细胞脱落, 分解:( 5)尿液中红细胞、白细胞及细菌破坏后释放。
       在肾脏疾病时, 尿酶含量多显著升高, 有助于疾病诊断和疗效观察。目前可检测尿酶种类: ( 1)丙氨酸氨基肽酶AAP: 分子量24万U, 正常排出量3700~ 6000MV /24h。临床意义: 为肾毒性药物的检测指标( 造影剂、氨基甙类、锂制剂、抗肿瘤药)。( 2) N-已酰-P-O-氨基葡萄糖苷酶: 分子量13万U, 溶酶体水解酶。临床意义: 监测药物肾毒性、肾移植排斥反应、小管间质疾病。( 3)碱性磷酸酶AKP: 织组特异性的AKP同工酶在近曲小管直段细胞表达; 非织组特异性的AKP则主要在近曲小管曲段细胞表达。临床意义: 近曲小管损害的标志。( 4) 中性内肽酶NEP: 分子量94万U, 分泌部位: 近端小管刷状缘。临床意义: ① 中草药肾病, 肾功能下降时尿中NEP下降; ② 尿中浓度与微量蛋白呈负相关; ③ 与肌酐清除率呈正相关。
       2. 2. 5 尿液低分子蛋白检测 低分子蛋白泛指0. 5 ~ 4 万U。小分子蛋白在近端小管分解。临床意义: 评价近端小管损伤的重要指标。
       2. 2. 6 视黄醇结合蛋白( RBP)   分子量2. 22万U, 亲脂蛋白。功能: 从肝脏转移VitA 至上皮组织。正常值: 血: 45m g /L, 尿:50~ 70mg /g 肌酐。临床意义: 尿液中浓度增加, 近曲小管损伤。RBP在酸性尿液中较稳定。
       2. 2. 7 尿蛋白-1 又称Clara 细胞蛋白, 分子量1. 6 万U。临床意义: ( 1)血清浓度相对稳定, 经肾清除减少。( 2) 是近曲小管早期和轻微损伤的最敏感指标。
       2. 2. 8 β2-微球蛋白( β2-MG)   分子量1. 18万U, ( 型HLA 抗原的轻链蛋白。正常值70~ 80ug /L。临床意义: 增高提示肾小管重吸收障碍, 提示近曲小管损伤。
       2. 2. 9 a1-微球蛋白( a1-MG)   分子量2. 61万U, 糖蛋白亲脂蛋白。以游离及结合两种形式存在于血中。正常值: 血: 20mg /L尿< 20m g /g 肌酐。临床意义: 用于判断近曲小管损害的理想指标。
       2. 2. 10 谷氨酰转移酶( γ-GT) 肾脏含量最高近曲小管刷状缘。临床意义: 近曲小管损害的标志。
3 UTI 的治疗
       UTI 治疗目的是预防或治疗全身败血症、减轻症状、清除被隔离的感染灶及来自肠道及阴道菌群的尿路病原体, 预防长期并发症, 做到费用低、副作用少、耐药菌群产生的可能性小。选择不同的药物治疗不同的UT I可达到上述目的。
       3. 1 抗生素治疗 依据临床药理学原理, 合理应用抗生素。浅表黏膜感染如膀胱炎, 尿路抗生素易达到有效浓度, 即易治愈。深部组织感染如肾脏、前列腺感染, 主张用杀菌剂, 效果较抑菌剂好, 或两药联用, 而不主张单个药物治疗。目前可用于治疗UTI 抗生素包括: 青霉素类(如氨苄西林、羟氨苄西林) 、甲氧苄氨嘧啶( TMP)、磺胺类( SMZ、或SMZ /TMP) 、头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类和碳青霉烯类、单换头孢抗生素( 安曲南) 、万古霉素、四环素类等。
       大肠杆菌对氨苄西林耐药率高, 故不宜单独使用。
       第二、三代头孢类抗生素, 特别是第三代头孢类对UTI 常见细菌具有良好疗效。但随第三代头孢抗生素普遍使用, 也导致了细菌耐药性。
       氨基糖苷类常用于治疗复杂性UTI, 但我们发现引起复杂UTI 的革兰氏阴性杆菌或大肠杆菌对庆大霉素耐药率颇高, 分别为57. 7%和54. 3%; 而对阿米卡星耐药率却显著低于庆大霉素, 分别为19. 6%和4. 9%, 提示阿米卡星优于庆大霉素。喹诺酮抗生素具有疗效好、对铜绿假单孢菌有效、肾脏和前列腺中药物浓度高、没有肾毒性和可口服等优点而被广泛用于治疗UTI, 但其作用正受到严峻挑战。UTI 致病菌对喹诺酮耐药性迅速上升, 据中国细菌耐药监测研究报道, 大肠杆菌对环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星和莫西沙星等5种喹诺酮耐药率均在60%以上, 呈明显交叉耐药。
       革兰阴性杆菌特别是大肠杆菌仍然是住院复杂性UTI 的主要致病菌, 但肠球菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌等细菌比例有所增加。这些细菌耐药性高, 部分呈多重耐药。应尽量根据细菌药敏试验调整抗生素。
       3. 2 非抗生素治疗 UTI 以抗生素治疗为主, 但在抗生素治疗的基础上配合非抗生素治疗具有十分重要的意义。目前主要有以下措施。
       3. 2. 1 UTI 菌毛株菌苗疗法 研究表明, 细菌黏附于尿路上皮细胞表面的能力在UT I发病中起重要作用。国外报道, 抗菌毛抗体能阻止具有菌毛的细菌黏附于猴的尿路上皮细胞, 用纯种的大肠杆菌菌毛免疫家兔可预防上行性UTI。国内已有用绿脓杆菌MSHA菌毛株菌苗治疗反复发作性UTI, 取得91% 的治愈率。动物试验证明该菌苗可提高机体免疫力。
       3. 2. 2 无菌性尿道综合征的对症治疗 目前主张根据患者尿流动力学变化特点采取相应治疗。( 1)高尿道压型: 最大尿道压> 70mmH2O; 最大尿道压之差为正值。即尿道括约肌痉挛。可采用阴部神经阻滞术治疗及尿道松解术治疗。( 2) 膀胱无力型: 最大尿道压< 70mmH2O, 排尿压< 50mmH 2O, 最大尿道压与排尿压之差为正值。一般认为与交感神经功能亢进有关。可采用静滴a-肾上腺能阻滞剂或行骶前神经丛切除术。( 3)膀胱颈梗阻型: 最大尿道压及排尿压正常, 两者之差为正值, 膀胱颈压> 40cmH2O, 器质型者为膀胱痉挛, 以手术治疗为主, 功能性者为膀胱颈a-受体兴奋所致, 酚苄明类药物有效。( 4) 不稳定性膀胱型: 膀胱压力曲线显示不规则收缩、阵发或痉挛性收缩,排尿前膀胱压力> 15cmH2O, 病因为下尿路梗阻致逼尿肌增生及下UTI。后者可试用普鲁苯辛和丙米嗪治疗。
                                                                                                        编辑：范伟伟