尿沉渣管型检查临床意义综述

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检查尿沉渣中管型的数量与种类，对判定肾损害有重要价值。我们对管型形成机理、分类、检查技术、正常参考范围及临床意义等进行综述。采用标准方法，标准单位报告(以国际单位制升或微升为单位)使用多种显微镜、自动分析法或不同鉴别染色技术有助对管型的识别与鉴定从而对肾小球、肾小管、间质不同部位损害的确定、鉴别及病程中动态观察有一定意义。
一、形成
      管型(casts)为运曲小管、集合管中凝固而成的蛋白聚集体，由于常成长条圆柱体(cylinder)故在尿中又称圆柱体尿。1877年由Vigla及Rayer最先报道。多量出现常提示肾实质损害，因此对泌尿系病的诊断、鉴别、病程观察、及预后判断等有一定意义。
      管型的形成、演变有多种原因素：如透明管型是白蛋白、T-H糖蛋白等蛋白质在肾小管通过浓缩、酸化、盐析、凝胶化而形成，细胞管型可因各种粒细胞、红细胞、肾上皮细胞在形成细胞管型后后演变成粗颗粒管型，细颗粒管型后形成蜡样管型。
      另外脂肪变性的上皮细胞形成上皮细胞脂肪管型后形成脂肪管型；细菌、念珠菌、结晶体均可与白蛋白、T-H糖蛋白结合形成管型。因此管型的形成与转化是多途径的，其机制还应进一步深入探讨。
      如通过透射电镜观察超薄切片中发现在普通光镜下的颗粒管型实际上可以是细菌管型、白色念球菌管型或血小板管型。
二、分类、命名及检查技术
      传统的按基质及内涵物性质各异的Lippman分类法受到挑战，透明、颗粒、红细胞、白细胞、上皮细胞、蜡样、脂肪、细菌、真菌结晶等十多种管型的命名不够细(见表l)，如红细胞管型有三种，除管型内见变形红细胞外中可因红细胞蜕变成红-棕色颗粒称血颗粒称血液管型还有在红细胞与碎片颗粒同时存在的混合形式，而白细胞管型又应分成中性粒、嗜酸粒、单核、淋巴及吞噬细胞管型(Macrophage casts)等区别，通过相差显微镜还可鉴定出血小板管型，由纤维蛋白原凝固形成的纤维蛋白丝管型(Fibrin thread casts)免疫球蛋白轻链沉淀而形成的骨髓瘤管型(Myeloma casts)还有用各种方法无法鉴定的未知管型(Unknown casts)按不同色素的存在如血红蛋白，含铁血黄素，肌红蛋白及胆红素、黑色素等管型。有的作者按管型形态的长、宽、体积、形状纡曲定名为长、短、宽、巨、麻花、裂纹、球形、镶嵌、复合等应与混合管型区别，鉴于检查管型的手段不断进步，采用不同种类的显微镜,如偏光看结晶及脂肪体(马尔他十字架影)相差看红细胞、血小板、透视或扫描电镜看细菌、真菌等，不同染色在鉴定、鉴别尿管型的作用被充分肯定，如巴氏染色鉴别细胞，Hansel's染色染嗜酸粒细胞，Naphy-AsD鉴别单核细胞苏丹Ⅲ或油红染色脂肪及管型，龙胆紫沙黄(Sternheimer-Malbin:SM)染闪光细胞等采用流式细胞仪及荧光染色有助在不用离心沉淀的标本鉴别，免疫组化识别管型的细胞来源，用偏光、干涉、相差镜综合区别结晶堆积及管型，随着新技术新方法的不断使用，必然促进对管型识别及其临床意义的进一步认识。
三、参考范围
      参考范围的确定与采用的实验手段，耗费时间，是否有一定经验的检查人员，对检查结果差异很大，用低倍视野或符号表述的方法并不精确，而定量法的报告因不同个体差别很大，如Wenk1981年提出管型应少于1-2个/mL，kessor1978用清洁中段尿提出正常人偶见，而Miller查100人正常尿透明管型为5.2个/全片；细颗粒19.5/全片；总管型为26个/全片。Hyode报道了133名正常人中段尿管型平均为0.24个/μL，我国于1987年在全国21省市地区对224291名2-14岁儿童进行尿过筛检查，查出确诊为泌尿系疾病者1901人，占受检总人数0.85%，他们提出尿沉渣异常为透明管型≥5个/高倍视野颗粒管型≥3个高倍视野，红细胞管型≥1个/高倍视野即不正常16，但在儿科教科书中仅提出一周内新生儿尿中可见少量透明管型，Gallery，Ross等报道连续视察3174例正常妊娠及22例妊娠高血压症，提出，晨尿中红细胞<2500/mL；透明或颗粒管型＜30/mL，为病理界线。
      有作者报道在剧烈运动的人群中可检出大量形态短小的细颗粒管型，数量多者可达几万/mL尿液，而Smally报道认为正常人，除在低倍下偶见透明管型外不应见到其他任何管型，由上述可见对不同人群尿沉渣中管型定量、种类鉴定还需做更多工作，以便确定正常人尿中有无颗粒等病理管型？有多少？
四、临床联系
      尿沉渣检查，密切联系临床极为重要；如高血压、糖尿病肾病在不同时期在日发生感染时尿中可见细菌、白细胞，而管型以粗大颗粒管型有切痕清晰并见复合细胞管型，还有呈脂肪变化的空泡变性管型（Vacuolar Denatured Cast）。要重视中毒性肾病，休克肾中管型的变化与肾实质组织性变化的相关性，系统红班性狼疮出现各种病理沉红、白、细胞及脂肪管型等的“万花筒样”，Cheson，Bellis等视察30例多发性骨髓瘤病人发现9例通过临床证实出现肾功能哀竭病例中6例(67%)即占总人数20%病人尿沉渣中可查见骨髓瘤管型。国内有作者提出肾哀竭管型此命名并不确切，因在郁积清除后这种管型可大量排出而消失(多见于急性肾功能哀竭多尿期)与慢性肾功哀竭有着不同意义，本间佐等对例肾移值手术后可出现淋巴细胞管型和肾上皮细胞管型，笔者提出对管型尿的意义不可一概而论，常需结合临床情况综合判断。
五、展望
      尿沉渣检查对病人来说是重要的，但检查的难度大，需有经验的临床病理工作人员长期经验积累，各实验室内应开展室内、室内质评，经常性重视疑难管型及病理细胞等的读片，会诊及讨论会，开展新技术新方法科研工作，改变那种认为尿沉渣难搞就不搞的错误想法，密切结合临床资料通过动态观察，全面分析，做好尿沉渣中管型等病理成分的检查，为临床为病人服务。
                                                                                                                                         本文编辑：范伟伟